Все о вирусном гепатите Е

Вирусный гепатит Е, ранее известный как гепатит ни А ни В, это острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения (в основном через зараженную воду), чаще проявляется в виде эпидемических водных вспышек в странах с тропическим и субтропическим климатом, в средних широтах встречается значительно реже.

Ежегодно в мире инфицируется около 20 млн. человек, в основном лица 15 — 30 лет. Единственным резервуаром и источником инфекции является больной человек в острой фазе заболевания. Клиническая картина заболевания сходна с таковой при гепатите А. Гепатит Е в большинстве случаев заканчивается самоизлечением. У детей он протекает бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Молниеносные формы часто заканчиваются смертельным исходом (70 тыс. случаев в год). Большую опасность инфекция представляет для беременных, гепатит у которых в 25% случаев приобретает злокачественное течение со смертельным исходом. Вирус гепатита Е проникает через плацентарный барьер и вызывает гибель плода. Хронизации инфекционного процесса не отмечается. Этиотропное (противовирусное) лечение не разработано. Вакцина разработана китайскими специалистами, но в нашей стране не внедрена. Санитарно-гигиенические мероприятия являются основными в профилактике заболевания.

Рис. 1. Желтушная форма заболевания.

Вирус гепатита Е. Микробиология

История открытия

Нозологическая самостоятельность заболевания установлена Р. Пурселлом и соавторами в 1980 году. Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV) впервые выявлен советским ученым вирусологом М. С. Балаяном в 1983 году в опытах самозаражения материалом (фекальным экстрактом), взятым от больных гепатитом ни А ни В, воевавших в Афганистане. Вирусные частицы были выявлены при помощи электронной микроскопии. Большой вклад в изучении заболевания сделал М. О. Фаворов с группой исследователей (1985 — 1986 г.г.).

Рис. 2. Академик, ученый вирусолог М. С Балаян (1933 — 200 г.г.) впервые идентифицировал вирус гепатита Е.

Таксономия

Вирус гепатита Е условно включен в род Calicivirus (Калициновирусов). С 2002 года согласно новой классификации был переведен из семейства Caliciviridae в группу Е-подобных вирусов (Род Hepacivirus).

Строение

Вирион имеет сферическую форму, размер в диаметре составляет от 27 до 34 нм, не имеет наружной оболочки, на поверхности имеются шипы.

Рис. 3. Модель вируса гепатита Е.

Генотип

Геном вируса гепатита Е представлен однонитевой несегментированной положительно-полярной +РНК, кодирующей РНК-за­висимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу, метилтрансферазу, РНК-хеликазу и трансмембранный белок, который обеспе­чивает внедрение вируса в клетку. РНК состоит из 7500 нуклеотидных оснований. На N-концевой последовательности аминокислот располагаются неструктурные белки, на С-концевой — структурные. Существует 4 генотипа вируса гепатита Е. Вирусы 1 и 2 генотипов обнаружены у людей, 3 и 4 обнаружены у животных — кабанов, свиней, оленей и др.

Антигенная структура

Антиген вируса гепатита Е (НВеAg) представляет собой протеин, который образуется в результате специфического саморасщепления pre-core в core. Данный антиген не принимает участие в формировании капсида, выделяется за пределы пораженной клетки.

Культивирование

Вирусы гепатита Е не растут на обычных питательных средах. Они персистируют в клетках печени и почек, извлеченных из организмов экспериментально зараженных животных (обезьян) на высоте заболевания.

Идентификация

Идентификация ВГЕ производилась ранее методом иммуноэлектронной микроскопии, сегодня — методом ДНК-гибридизации и ПЦР. В высокоспециализированных лабораториях вирус гепатита Е выделяют из органов зараженных приматов. Особо чувствительны к заболеванию макаки (Масаса fascicularis, яванский макак, макак-крабоед).

Рис. 4. На фото макаки-крабоеды.

Устойчивость

Вирусы гепатита Е проявляет слабую устойчивость во внешней среде. Они погибают при кипячении, на них губительно действуют хлорсодержащие и йодсодержащие дезинфектанты. Последовательное оттаивание и замораживание губительны для вирусов.

ВГЕ длительно сохраняются в пресной воде, сохраняют жизнеспособность при температуре -20С и ниже, при температуре +60С сохраняются от 4 до 12 часов.

Патогенез гепатита Е

В организм человека возбудители заболевания попадают с зараженной водой, пищевыми продуктами и при бытовом контакте. В слизистой оболочке кишечника и его лимфатической системе происходит первичное размножение возбудителей, откуда они попадают в кровь и оседают в печени. Репликация ВГЕ происходит в клетках пораженного органа, на которые возбудители и естественные цитокины организма больного оказывают прямое цитопатическое действие. При заболевании регистрируются синдромы цитолиза, холестаза и мезенхиально-воспалительный синдром. При тяжелой форме заболевания развивается массивный некроз гепатоцитов, гемолиз и острая почечная недостаточность (фульминантная форма гепатита). Хронизации патологического процесса не отмечается, Вирусоносительство не зарегистрировано.

Иммунитет

После заболевания у человека формируется довольно устойчивый иммунитет, но не пожизненный. Регистрируются случаи повторного заражения.

Рис. 5. Вирусы гепатита Е (электронная микроскопия).

Мнение врача:

Вирусный гепатит Е – это острое вирусное заболевание, которое поражает печень. Оно передается через загрязненную воду и пищу, что делает его особенно распространенным в развивающихся странах. У большинства пациентов с вирусным гепатитом Е происходит самовосстановление, но у некоторых людей может возникнуть острая форма заболевания, которая может привести к осложнениям. Поэтому важно соблюдать меры гигиены, особенно при посещении стран с низким уровнем санитарии. Вакцинация также может предотвратить заболевание у людей, путешествующих в эндемичные районы.

Эпидемиология

Эпидемический процесс при гепатите Е характеризуется возникновением вспышек водного происхождения, происходящими с интервалами в 7 — 8 лет. Регистрируются также эпизодические случаи заболевания. Максимум заболевших составляют лица молодого возраста — 15 — 40 лет, в основном мужского пола.

Распространение заболевания

Гепатит Е регистрируется во всех странах мира, но самая высокая распространенность заболевания отмечается в странах Восточной и Южной Азии, в регионах с жарким климатом и низким уровнем санитарии, где основным источником заражения оказывалась загрязненная вода. Крупные вспышки заболевания были зарегистрированы в Индии, Непале, Бирме, Ливии, Алжире, Республика

Кот-д
‘Ивуар, Сомали, Нигерии, Иордании, Гамбии, Мексике. В этих странах около 60% населения инфицированы вирусами гепатита Е. В России вспышки гепатита Е регистрировались в Туркмении, Узбекистане и Кыргызстане. При вспышках заболевания пораженными оказываются сотни и тысячи человек. Часто заболевание регистрируется среди беженцев, в районах гуманитарных катастроф и боевых действий.

Источник инфекции (резервуар возбудителей)

Основным резервуаром инфекции является больной человек в стадии продрома и безжелтушном периоде, в период появления желтухи выделение вирусов во внешнюю среду резко снижается. Особую опасность представляют лица с безжелтушной и бессимптомной формами заболевания.

Опасность для человека представляют больные животные, заражающие воду и пищевые продукты. Опасным является употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных, в том числе печени, а также неправильно приготовленные моллюски. Вирусы гепатита Е обнаруживаются у свиней, диких кабанов, крыс, птиц и др. Они поддерживают циркуляцию возбудителей в природе.

Рис. 6. На рисунке изображены животные, которые могут стать источником заражения гепатитом Е человека.

Пути передачи гепатита Е

Основным резервуаром инфекции является больной человек. Основным механизмом передачи является фекально-оральный.

Пути передачи инфекции:

• Вирусы гепатита Е передаются в основном с зараженной фекалиями больных водой. Регистрируются водные вспышки заболевания.
• В продуктах вирусы не размножаются, но они могут быть загрязнены фекалиями больного человека.
• Инфекция передается через инфицированное, недостаточно термически обработанное мясо больных животных (в первую очередь печень), и сырые или неправильно приготовленные моллюски.
• Контактно-бытовой путь распространения инфекции наиболее распространен в больших коллективах с постоянным и пребыванием людей, находящихся в тесном контакте — стационарные отделения больниц, воинские части. В быту инфекция распространяется через предметы обихода и детские игрушки.
• Вирусы в организм человека могут попасть при переливании крови или ее компонентов (парентеральный путь). Данный путь передачи инфекции регистрируется в 5% случаев.
• В редких случаях регистрируются случаи передачи вирусов от матери к плоду (вертикальный механизм).

Сезонность заболевания

Пик заболеваемости приходится на летние месяцы, когда возрастает водопотребление и значительно возрастает загрязнение грунтовых вод — источник хозяйственно-питьевого водоснабжения. В азиатских странах пик заболеваемости приходится на сезон дождей, когда происходит загрязнение открытых водоемов.

Восприимчивый контингент. Группы риска

Гепатит Е чаще регистрируется у лиц 15 — 40 лет мужского пола. У детей и пожилых взрослых заболевание регистрируется редко. Групповые случаи заболевания регистрируются среди лиц, проживающих в условиях тесного общежития и низкой санитарии — общежитиях, воинских частях, находящиеся на стационарном лечении.

В группу риска входят:

• Работники коммунальных предприятий.
• Сотрудники стационарных отделений для детей.
• Военнослужащие, находящиеся в зоне боевых действий.

Рис. 7. В группу риска по гепатиту Е входят работники коммунальных предприятий.

Симптомы гепатита Е

Инкубационный период

Инкубационный (латентный) период гепатита Е составляет в среднем 35 дней (диапазон от 14 до 60 дней). В конце инкубационного периода сначала в крови, а чуть позже в желчи и кале появляются возбудители заболевания.

Особенности клиники

Клиническое течение гепатита Е напоминает гепатит А. Интоксикация, поражение печени и желтуха — основные проявления заболевания. В период развития эпидемических вспышек чаще всего регистрируются стертые, безжелтушные формы заболевания, особенно у детей, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Течение желтушных форм гепатита в основном легкое. Начало заболевания может быть острым или постепенным. В большинстве случаев заболевание заканчивается самоизлечением.

Преджелтушный период

После инкубационного периода у больных развивается продромальный (преджелтушный) период, который длится 3 — 5 дней. До появления желтухи (в случае желтушной формы заболевания) у больных появляются симптомы интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, мышечно-суставные боли регистрируются редко), развивается синдром диспепсии (отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть или боли в правом подреберье, иногда послабление стула). У части больных появляются симптомы катара верхних дыхательных путей (гриппоподобный вариант). При латентном варианте симптомы гепатита Е отсутствуют. В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Рис. 8. В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Желтушный период

При появлении желтухи кожные покровы и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, явления диспепсии, боли в животе и симптомы интоксикации сохраняются. Пальпируется незначительно увеличенная печень. Длительность желтушного периода составляет 2 — 4 недели.

В некоторых случаях отмечается развитие холестатического синдрома (холестатическая форма гепатита), что связано с нарушением синтеза или выделения желчи. При этом желтушный период удлиняется, больных часто беспокоит кожный зуд.

Уровень аминотрансфераз АСТ и АЛТ повышается резко до предельно высоких значений и сохраняется 1 — 2 недели после исчезновения желтухи.

Течение и исход гепатита Е

В большинстве случаев заболевание заканчивается самоизлечением через 2 — 3 недели.

Тяжесть заболевания возрастает с возрастом. Уровень смертности при гепатите Е составляет 1 — 3%, 17 — 20% среди беременных. Причиной смертельного исхода является острая печеночная недостаточность, развившаяся при тяжелой (фульминантной) форме заболевания.

Хронизация процесса отмечается только у лиц с иммунодефицитом, особенно у получателей иммуносупрессивной терапии.

Рис. 9. Больной с тяжелой формой гепатита.

Мнение пациентов

Когда речь заходит о вирусном гепатите Е, важно учитывать опыт других людей. Их истории могут стать источником ценной информации и поддержки для тех, кто столкнулся с этим заболеванием. Узнать, как они справляются с симптомами, какие методы лечения они выбирают, и как поддерживают свое здоровье, может быть важным шагом на пути к пониманию и преодолению вирусного гепатита Е.

Гепатит Е при беременности

В 20 — 25% случаев гепатит Е приобретает тяжелое течение. Особенно опасно заболевание для беременных, находящихся в III — IV триместрах беременности, заболевание у которых часто протекает в фульминантной форме. Развитие фульминантного гепатита обусловлено некрозом печеночных клеток (гепатоцитов). Усиленный гемолиз сопровождается гемоглобинурией и приводит к развитию острой почечной недостаточности. В 41% случаев развивается геморрагический синдром, протекающий с обильными желудочными и маточными кровотечениями. В ряде случаев острая печеночная недостаточность приводит к развитию в течение нескольких часов печеночной энцефалопатии.

При тяжелом течении заболевания часто регистрируется самопроизвольное прерывание беременности (преждевременные роды и выкидыши), после чего у женщины через 1 — 3 суток развивается острая печеночная недостаточность. Преждевременные роды и выкидыши сопровождаются гибелью плода и сильными маточными кровотечениями. Вирусы гепатита Е проникают через плаценту к плоду и вызывает его гибель. Летальность среди беременных составляет 25%, на 40-й неделе беременности летальность достигает 70%.

Рис. 10. Острая печеночная энцефалопатия — тяжелое осложнение фульминантного гепатита у беременных.

Диагностика

Диагноз гепатита Е устанавливается на основании эпидемиологических данных, клинической картины и данных лабораторных исследований. Для проведения лабораторной диагностики заболевания используется сыворотка крови больного и испражнения. Маркерами гепатита Е являются антитела, антигены и вирусная РНК.

Эпидемиологические признаки гепатита Е

• Связь случаев заболевания с употреблением некипяченой воды.
• Возникновение нескольких и более случаев гепатита Е в эндемичных по данному заболеванию регионах.
• Наличие сведений о заражении источников водоснабжения.
• Низкий уровень санитарии и несоблюдение правил личной гигиены.
• Указания о случаях заболевания среди окружения больного.

Клинические признаки гепатита Е

• В случае эпидемической вспышки преобладание среди заболевших безжелтушных форм.
• Заболевание лиц молодого возраста — 15 — 40 лет.
• Регистрация тяжелых форм заболевания среди беременных (III и IV триместр).
• Обнаружение в сыворотке крови маркеров заболевания — IgM и РНК вируса гепатита Е.

Серологическая диагностика

Серологические тесты на обнаружение гепатита Е проводятся всем лицам, поступившим в инфекционный стационар, с подозрением на вирусный гепатит. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяются антитела в сыворотке крови больного к вирусу гепатита Е: анти-HEVIgM и анти-HEVIgG. Антитела IgM указываю на острую инфекцию. Антитела IgG свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции, указывают на наличие иммунитета.

• Антитела IgM при заболевании выявляются с 11 — 12 суток, их диагностические титры сохраняются в крови в течение нескольких (1 — 2) месяцев.
• Антитела IgG появляются в сыворотке крови больного через 2 — 4 недели от начала заболевания, их диагностические титры сохраняются в течение 2-х лет и далее начинают снижаться.

Маркерами репликации вирусов (острая фаза заболевания) являются антитела IgM (анти-HEVIgM) и вирусная РНК, выявленные в фекалиях или сыворотке крови.

Маркерами перенесенного ранее заболевания являются антитела IgG (анти-HEVIgG).

Роль ПЦР в диагностике гепатита Е

С помощью полимеразной цепной реакции в фекальных массах или сыворотке крови больного определить РНК вируса гепатита Е можно на ранних стадиях заболевания — уже с первых суток и до появления желтухи.

Биохимический анализ крови

• Гипербилирубинемия.
• Диспротеинемия.
• Повышение тимоловой пробы.
• Повышение АСТ и АЛТ в 20 — 40 и даже 100 раз.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гепатита Е проводится с другими вирусными гепатитами.

Рис. 11. Специфические антитела IgM и IgG выявляют с помощью реакций ИФА (иммуноферментный анализ).

Лечение гепатита Е

Специфического лечения гепатита Е не разработано. При заболевании применяются средства симптоматической терапии.

В связи стем, что большинство случаев гепатита Е протекает в легкой форме и самоизлечивается, больных обычно не госпитализируют. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, беременные и родильницы.

Больным с легким течением гепатита Е назначается базисная терапия (подробно читай в статье Лечение острого гепатита В»), назначается стол № 5 (подробно читай в статье «Современная стратегия и тактика лечения вирусного гепатита С»).

Больные с тяжелым течением гепатита Е лечатся в палатах интенсивной терапии. Лечение направлено на профилактику развития острой печеночной недостаточности и развития печеночной энцефалопатии.

Беременным вводится специфический иммуноглобулин. Прерывание беременности не рекомендуется. При родах необходимо стремиться к их обезболиванию и укорочению родового периода. Выписка производится после нормализации биохимических и клинических показателей. После выписки женщина подлежит диспансеризации. Обследование производится через 1 и 3 месяца.

Лица, находящиеся в периоде выздоровления (реконвалесценты), обследуются через 1 и 3 месяца. При нормализации клинических и биохимических показателей пациенты снимаются с учета. При стойком повышении АСТ и АЛТ пациентам назначаются гепатопротекторы и урсодезоксихолиевая кислота.

Рис. 12. Диетическое питание — основа лечения гепатитов.

Профилактика

Вакцины от гепатита Е созданы, но пока в РФ не применяются. Первая вакцина была разработана в Китае в 2011 году, но она на глобальном уровне пока недоступна. Разработаны вакцины британскими учеными.

Самым эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика гепатита Е. Она направлена в первую очередь на:

• Создание и поддержание высоких стандартов водоснабжения, утилизации сточных вод и безопасность пищевых продуктов.
• Санитарное просвещение населения.
• Гигиеническое воспитание и обучение.
• Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов безопасной водой, пить только кипяченую или очищенную воду, не использовать для питья воду из открытых водоемов, не использовать лед, приготовленный из воды неизвестного приготовления).
• При выезде в эндемичные по гепатиту Е страны употреблять только кипяченую или бутилированную воду. В пищу употреблять только правильно термически обработанное мясо, в том числе моллюсков.
• Соблюдение санитарно-технических правил на производствах.
• Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в организованных коллективах.

Рис. 13. Регулярное мытье рук и тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей — обязательные меры профилактики многих инфекционных заболеваний.

Все о гепатите Е

Частые вопросы

Каким образом можно заразиться вирусным гепатитом Е?

Вирусный гепатит Е обычно передается через загрязненную воду или пищу, особенно в странах с низким уровнем санитарии.

Какие симптомы сопровождают вирусный гепатит Е?

Симптомы вирусного гепатита Е могут включать желтуху, утомляемость, потерю аппетита, боль в животе и тошноту.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При посещении стран с низким уровнем санитарии следует избегать употребления неготовой воды, а также недоваренных мясных продуктов и морепродуктов, чтобы предотвратить заражение вирусным гепатитом Е.

СОВЕТ №2

При наличии симптомов желтухи, таких как желтение кожи и склер, усталость, потеря аппетита, следует обратиться к врачу для проведения соответствующих обследований и диагностики вирусного гепатита Е.