Все о периодонтите

Периодонтит – это воспаление связочного аппарата зуба, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани межзубных перегородок.

Заболевание регистрируется во всех возрастных группах пациентов и составляет до 1/3 из всех обращений за стоматологической помощью. Ткани периодонта инфицируются двумя путями: внутри- и внезубным. В редких случаях инфекция проникает с током крови и по лимфатическим путям. Периодонтит имеет инфекционную, травматическую и медикаментозную природу. Различают острую и хроническую формы заболевания. При остром периодонтите у верхушки корня зуба отмечается гнойная инфильтрация кости без разрушения, болезнь протекает с сильной болью. При хроническом периодонтите на верхушке корня зуба отмечается появление «гнойных мешочков» и очагов разрежения костной ткани, болезнь протекает практически бессимптомно.

Лечение острого периодонтита в основном консервативное и основано на проведении классической эндодонтии. Из-за особенностей анатомического строения каналов зуба и длительного процесса регенерации (восстановления) очагов деструкции в периапикальных тканях лечение хронического периодонтита длительное. О его результатах возможно судить только спустя 6 – 12 и более месяцев после окончания лечения пульпы зуба.

Рис. 1 и 2. На фото периодонтит. При заболевании на верхушке корня зуба образуется очаг воспаления. На фото справа свищ на десне, образованный при прорыве гнойных масс.

Периодонтом называют связочный аппарат зуба. Он располагается в пространстве щелевидной формы, расположенном между костной стенкой альвеолы и корнем зуба. Связочный аппарат представлен коллагеновыми волокнами 1 типа, при разрушении которых происходит расшатывание зуба (появление подвижности).

Рис. 3 и 4. Совокупность структур, обеспечивающих прикрепление зуба к костной стенке альвеолы называется пародонтом. Сюда входит зубная альвеола, периодонт (связочный аппарат зуба), цемент корня зуба и мягкая ткань десны.

Причины заболевания

Травма, токсическое воздействие некоторых лекарственных средств и инфекция являются самыми частыми причинами развития периодонтита.

Травматический тип периодонтита

Травматический тип периодонтита развивается при механическом воздействии на периодонт как однократного, так и в результате постоянного воздействия травмирующего фактора:

• Однократное сильное механическое воздействие возникает при ушибе или ударе, надкусываниях твердых предметов, а так же при оперативных вмешательствах (цистэктомия, обточка зуба, удаление опухоли). Травма периодонта случается при перфорации корня зуба, что случается во время обработки корневых каналов, введение за верхушку зуба пломбировочного материала или внутриканального штифта.
• Хроническое травматическое воздействие на ткани периодонта происходит при завышенных пломбах, постоянных воздействиях мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредных привычках.

Чаще всего регистрируется травматический периодонтит в области клыков и резцов.

При острых травмах раздражение периодонта в основном проходит быстро, но иногда отмечается более сильное повреждение периодонта, сопровождающееся кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе с последующим некрозом.

При постоянных травмах зачастую периодонт приспосабливается к возникающим нагрузкам, но при нарушениях механизмов адаптации развивается хронический воспалительный процесс.

Инфекционный тип периодонтита

Причинами этого типа периодонтита являются такие микроорганизмы, как негемолитический (чаще всего), зеленящий и гемолитическийстрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, вейлонеллы, лактобактерии, дрожжеподобные грибы и их токсины. В основном встречаются микробные ассоциации, в состав которых входят стафилококки и стрептококки, коринебактерии, лактобактерии и дрожжеподобные грибы.

Существует два пути инфицирования: вне- и внутризубной:

• При внутризубном пути инфекция на ткани периодонта распространяется через корневой канал после инфицирования и некроза пульпы.
• При внезубном пути инфекция распространяется из окружающих тканей с током крови при остеомиелите, остите, гайморите и др. Нередко инфекция на ткани периодонта распространяется непосредственно из ротовой полости, например, при обширных десневых карманах, где скапливается микробный налет и остатки пищи.

Рис. 5 и 6. Внутризубной путь инфицирования.

Медикаментозный тип периодонтита

Причиной медикаментозного периодонтита являются сильнодействующие препараты, проникающие в ткани периодонта из корневого канала, использующиеся при лечении зубов,в том числе ингредиенты пломбировочных препаратов (фенол, мышьяковистая паста, крепкие кислоты, формалин и др.).

Рис. 7. Мышьяковистый периодонтит.

Мнение врача:

Периодонтит – это серьезное заболевание, которое поражает ткани, окружающие зубы. Оно вызвано бактериальной инфекцией и может привести к разрушению десен, костей и даже потере зубов. Важно обратить внимание на первые признаки заболевания, такие как кровоточащие десны, отёк и болезненность. Регулярные посещения стоматолога, правильная гигиена полости рта и здоровый образ жизни помогут предотвратить развитие периодонтита и сохранить здоровье зубов и десен.

Классификация

По интенсивности и длительности протекания воспалительного процесса различают острый и хронический периодонтиты.

По локализации — верхушечные (апикальные) и краевые (маргинальные).

По степени распространения – очаговые и диффузные.

Классификация периодонта по ММСИ

1. Периодонтит острый

• Серозный
• Гнойный

2. Периодонтит хронический

• Фибринозный
• Гранулематозный
• Гранулирующий

3. Периодонтит обострившийся

Классификация периодонтитов по МКБ-10

• Острый апикальный пульпарного происхождения (К04.4)
• Хронический апикальный (К04.5)
• Периапикальный абсцесс со свищом (К04.6)
• Периапикальный абсцесс без свища (К04.7)
• Корневая киста (К04.8)
• Другие (К04.9)

Патогенез

Наиболее частой причиной развития периодонтита являются микроорганизмы, проникающие в ткани периодонта вне- и внутризубными путями. В результате их жизнедеятельности образуются токсины, антигены и ферменты, запускающие каскад воспалительных реакций, сопровождающиеся высвобождением биологически активных веществ. Повышается проницаемость сосудистых стенок, нарушается микроциркуляция, в сосудистом русле образуются микротромбы, развивается гипоксия тканей.

При ослаблении местных и общих механизмов иммунной защиты воспалительный процесс в ряде случаев приобретает диффузный характер, что приводит к формированию абсцессов и флегмон.

Рис. 8. На фото верхушечный хронический гранулематозный периодонтит.

Мнение пациентов

Когда речь заходит о периодонтите, опыт других людей может быть очень полезным. Многие люди делятся своими историями о борьбе с этим заболеванием, описывая свои симптомы, пройденные процедуры и методы лечения. Чтение их опыта может помочь другим понять, что они не одиноки в своей борьбе с периодонтитом, а также получить ценные советы и рекомендации. Важно помнить, что каждый человек уникален, и опыт других людей может быть только отправной точкой для собственного пути к выздоровлению.

Острый апикальный периодонтит

Верхушечный или апикальный периодонтит – самая распространенная формазаболевания. Болезнь протекает чаще всего на фоне патологических изменений в пульпе или коронке зуба. Воспалительный процесс локализуется у верхушки зубного корня. Болезнь протекает в 2-х формах – острой и хронической и представляет опасность для организма больного из-за опасности развития одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Сенсибилизация организма приводит к значительному снижению иммунитета, что осложняет течение целого ряда соматических заболеваний.В зависимости от характера воспаления острый периодонтит может быть серозным или гнойным. Длительность заболевания составляет от 2 – 3 дней до 2-х недель.

Апикальный периодонтит вылечить самостоятельно невозможно. Даже при исчезновении всех симптомов заболевания воспаление продолжает существовать, но в хронической скрытой форме, постепенно разрушая зубы и десны.

Причины заболевания

Причиной острого апикального периодонтита являются бактерии – чаще всего стафилококки, стрептококки и анаэробная флора, нередко — механическая травма, редко – попадание мышьяковистой пасты в ткани периодонта, использующийся при лечении пульпитов.

Патогенез

Острый периодонтит проявляется в виде локализованного воспаления тканей периодонта. Инфекция распространяется из существующего периодонтального кармана или некротизированной пульпы зуба по направлению к корню зуба. В тканях периодонта возникает кратковременный интенсивный отек. Клинически патологический процесс в этот период проявляется симптомами острого периодонтита, а воспалительный процесс в ограничивается периодонтальной связкой. Целостность костной ткани, дентина и цемента еще не нарушены, поэтому при рентгенологическом исследовании возникшие изменения не обнаруживаются.

При заболевании, вызванном неинфекционным фактором, возникшие повреждения структуры апикального периодонта быстро исчезают и восстанавливаются. При инфицировании под воздействием медиаторов воспаления происходит активизация остеокластов – клеток, участвующих в в разрушении костной ткани, что проявляется разрушением кости, окружающей периодонт. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели. Усиливают местный сосудистый ответ, разрушение костной ткани и деградацию внеклеточных матриц продуцирующие макрофагами противовоспалительные и аллергические цитокины.

Симптомы острого периодонтита

Заболевание начинается с внезапного появления острой ноющей боли постоянного характера, которая усиливается при прикосновении. При появлении эксудата боли усиливаются, особенно к ночи и в положении лежа. Усиление и пульсирующий характер болей свидетельствует о переходе серозного периодонтита в гнойный.Появляется гиперемия и отек десны в зоне больного зуба. Возможны отек губы и щеки.

Повышается температура тела. Появляются симптомы интоксикации. Увеличиваются региональные лимфатические узлы.В ряде случаев в области десны в проекции корня пораженного зуба открывается свищевой ход.

При осмотре часто отмечается наличие в зубе обширной пломбы, кариозной полости больших размеров или ортопедической конструкции. В ряде случаев зуб выглядит внешне здоровым, иногда приобретает серый оттенок. Возможна подвижность зуба.

Возможные исходы острого первичного периодонтита:

• Самопроизвольное заживление.
• Распространение инфекции в костные структуры (альвеолярный абсцесс).
• Выход гнойных масс наружу (образование свищей).
• Хронизация процесса.

Серозный апикальный периодонтит

При заболевании вначале (токсическая фаза воспаления) внезапно появляется острая боль ноющего характера, усиливающаяся при прикосновении и надавливании на больной зуб. Боль не зависит от температурных раздражителей. При появлении эксудата (эксудативная фаза воспаления) боли усиливаются, особенно к ночи и в положении лежа, часто распространяются на всю челюсть, иногда на противоположную челюсть. Усиление и пульсирующий характер болей свидетельствует о переходе серозного периодонтита в гнойный.

Диагностика острого апикального серозного периодонтита достаточно проста. Болезнь следует отличать от острого пульпита и глубокого кариеса. Главным отличием является отсутствие усиления боли на воздействие холодного и горячего.

Сохранить зуб, восстановить его внешний вид и функции позволяет своевременное и адекватное лечение.

Этапы лечения:

1. Очищение корневых каналов от гангренозной пульпы и их расширение, что обеспечит отток эксудата из периодонта.
2. Медикаментозная обработка каналов и полости зуба.
3. Пломбировка корневых каналов.
4. Наложение постоянной пломбы.

Гнойный апикальный периодонтит

Гнойный апикальный периодонтит является не самостоятельным заболеванием, а продолжением серозной формы данной патологии. Болезнь представляет опасность для организма больного.

При заболевании в области верхушки зуба в толще периодонта появляются очаговые и диффузные лейкоцитарные инфильтраты. Вскоре на их месте образуются множественные микроабсцессы, при слиянии которых образуются крупные абсцессы, ограниченные от окружающих тканей зоной перифокального серозного воспаления. В ряде случаев гнойный процесс распространяется на прилежащие участки костной ткани, что проявляется разрушением костной стенки альвеолы и цемента корня зуба.

При отсутствии оттока гнойных масс инфекция может проникнуть в кровь, что проявляется симптомами токсикоза, при проникновении бактерий в ткани надкостницы развивается периостит (флюс).

Основные симптомы и признаки заболевания:

• Нарастающие постоянные пульсирующие боли, усиливающиеся при прикосновении, накусывании и в положении лежа, часто иррадиируют по ходу тройничного нерва.
• Ощущение выросшего зуба. Отсутствие реакции зуба на электрические и термические раздражители.
• Десна гиперемирована и отечна, резко болезнена при пальпации, иногда наличие свища.
• Со стороны больного зуба отмечается отек тканей лица.
• Выраженные симптомы интоксикации.
• Увеличение региональных лимфатических узлов.
• Воспалительная реакция крови.

Осложнения гнойного апикального периодонтита:

• Периостит и остеомиелит челюсти.
• Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области.
• Одонтогенный гайморит.
• Медиастенит.

Диагностика заболевания основана на данных анамнеза, осмотра больного и рентгенологического исследования (данный вид исследования проводится с целью отличия острой формы периодонтита от обострения хронического).

Лечение острого гнойного апикального периодонтита начинается незамедлительно после обращения больного за медицинской помощью.

Этапы лечения:

1. Обеспечение оттока эксудата из периодонта. С этой целью производится очистка полости зуба и каналов от воспаленной пульпы, проведение их дезинфекции. Помещение в корень тампона с противовоспалительными средствами. Накладывание асептической повязки на период эксудации. Накладывание лечебной прокладки в пределах верхушечного отверстия корня зуба и временной пломбы.
2. Для предотвращения распространения инфекции назначается системная антибиотикотерапия.
3. Поднакостничный абсцесс вскрывается.
4. На заключительном этапе устанавливается постоянная пломбаи производится реставрация коронки зуба.
5. При необходимости применяются хирургические методы лечения – резекция верхушки корня, гемисекция, реплантация или удаление зуба.
6. В случае, если патологический процесс принимает хроническое течение, каналы зуба подвергаются антимикробной обработке. Показано применение физических методов лечения (УВЧ-терапия, электрофорез и др.).

Рис. 9. Острый апикальный периодонтит.

Периапикальный абсцесс

Периапикальный абсцесс характеризуется скоплением гнойных масс на ограниченном участке. Заболевание развиваетсяпри распространении инфекции с зуба с нежизнеспособной пульпой через альвеолярную кость на соседние мягкие ткани, что наблюдается при остром или обострении хронического периодонтита и всегда протекает остро, чему способствует богатое кровоснабжение тканей периодонта и высокой интенсивности обменные процессы.

Причины развития периапикального абсцесса:

• Травмы, приводящие к разрыву сосудисто-нервного пучка.
• Термический перегрев пульпы при стоматологических вмешательствах.
• Токсическое воздействие фотополимерных материалов на пульпу при глубоком кариесе.
• Инфицирование тканей периодонта при нарушениях протокола эндодонтического лечения. Среди микроорганизмов лидирующие позиции занимают анаэробы и пептострептококки. Более, чем в 60% случаев при периапикальных асцессах выявляются бактерии Prevotella Intermedia.

Способствуют развитию абсцесса переохлаждение и заболевания, снижающие реактивность организма.

Основные звенья патогенеза:

1. Макрофаги и мононуклеарные лимфоциты в очаге воспаления в обильном количестве выделяют лизосомальные ферменты, катализирующие действие остеокластов, что проявляется деструкцией периодонта и прилегающих тканей.
2. Лейкоцитарная инфильтрация способствует развитию микроабсцессов, при слиянии которых образуется один гнойник.

Абсцессы подразделяются на две категории: со свищем и без свища.

Периапикальные абсцессы со свищемхарактеризуются наличием свищевого хода, открывающегося в гайморовый синус, полость носа или рта. Болезнь протекает длительно со слабовыраженными симптомами.

Периапикальные абсцессы без свищаразвиваются вследствие трансканального инфицирования и протекают с выраженной клиникой.

• При остром периодонтите гной скапливается у верхушки корня зуба (локализованный процесс), что проявляется его повышенной чувствительностью при надавливании. Деструкция костной ткани отсутствует.
• При обострении хронического периодонтита гной накапливается постепенно и в случаях отсутствия прямого дренажараспространяется на прилегающие структуры (подпериостально, в подслизистый слой или подкожно). На внутриротовой рентгенограмме выявляется картина утраты четкости границ разрежения костной ткани.

Основные признаки и симптомы заболевания:

• Появление постоянной выраженной пульсирующей боли в зоне причинного зуба, которые усиливаются при жевании и перкуссии. Чувство «выросшего» зуба.
• Припухлость мягких тканей лица на стороне поражения.
• Извращенная реакция на раздражители.
• Гиперемия, отек и болезненность десны в области больного зуба, сглаженность переходной складки связаны с накоплением эксудата в периодонте — образованием абсцесса.
• Появление на десне отечного узелка красного или красновато-желтого цвета.
• Наличие (чаще при хроническом периодонтите)свищевого хода с грануляциями на десне со стороны щеки. При поражении небных премоляров или моляров свищи образуются на небе.
• Подвижность зуба обусловлена разрушением тканей периодонта, удерживающих зуб в лунке.
• Изменение цвета зубной коронки является результатом воздействия продуктов распада и токсинов микроорганизмов в дентинные трубочки.
• Наличие глубокой кариозной полости в коронке зубаили полость реставрирована, или зуб покрыт коронкой.
• Выявление на контактной внутриротовой рентгенограмме в области верхушки корня зуба очага разрежения костной ткани при обострении хронического периодонтита и отсутствие такового при остром периодонтите.

Диагностика периапикального абсцесса основывается на данных, полученных при опросе больного, физикального обследования, рентгенографии и термографии. С помощью ЭОД определяется витальность пульпы.

Периапикальный абсцесс следует отличать от острого периодонтита, обострения хронического периодонтита, пародонтального абсцесса, периостита, остеомиелита, нагноения радикулярной кисты.

Этапы лечения заболевания:

1. Обеспечение оттока для гнойного эксудата.
2. Инструментальная и медикаментозная обработка каналов.
3. Купирование воспалительного процесса (проведение системной антибиотикотерапии и назначение противовоспалительных препаратов).
4. Временная пломбировка зубных каналов.
5. Обтурация зубных каналов постоянной пломбой.

Дренирование абсцесса можно проводить путем разреза мягких тканей. В случае удаления зуба и адекватном дренировании необходимость в назначении антибиотиков отпадает.В случае неэффективности консервативной терапии выполняются зубосохраняющие операции. При прогрессировании заболевания зуб удаляется.

При отсутствии деструктивных изменений прогноз благоприятный. При хроническом периодонтите прогноз во многом зависит от формы заболевания и иммунного статуса организма больного.

Рис. 10, 11 и 12. Периапикальный абсцесс без свища и со свищом.

Хронический верхушечный периодонтит

Хроническое воспаление в тканях периодонта протекает в основном бессимптомно. На наличие обострения указывает появление острой боли. Обострения заболевания возникают при снижении местного или общего иммунитета, что проявляется появлением очага гнойного расплавления в зоне воспаления.

Хронический верхушечный периодонтит бывает фиброзным, гранулирующим и гранулематозным. Фиброзная форма заболевания относится к стабилизированным периодонтитам, гранулирующий и гранулематозный — к активным или деструктивным видам болезни (Подробно о хроническом апикальном периодонтите читай ниже).

Рис. 13. На фото макропрепарат «Хронический периодонтит».

Острый краевой периодонтит

Краевой периодонтит представляет собой особый тип поражения околозубных тканей, характеризующийся развитием в краевом периодонте нисходящего воспалительного процесса (сначала острого, затем хронического), возникающего, как правило, вследствие повреждения зубодесневого соединения и сопровождающегося деструкцией опорного аппарата зуба — разрушением периодонтальной связки, резорбтивными изменениями в стенке зубной альвеолы.

Основная причина развития заболевания – микроорганизмы, проникающие в периодонт через край десны. Краевой периодонтит, как правило, развивается у лиц, страдающими пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести, при котором формируются пародонтальные карманы, являющиеся источником инфекции.К заболеванию приводит неудовлетворительная гигиена полости рта, а так же травмирование десны и медикаментозные ожоги.Иногда болезнь развивается у лиц с аномалиями прикуса.

Краевой периодонтит регистрируется значительно реже апикального. Основными симптомами заболевания являются боль, гиперемия и отек десневого края, нередко кровоточивость. Пальпация десны болезнена. При надавливании из десневого канала отмечается вытекание гнойного содержимого. Боли ноющие постоянные, усиливаются при накусывании, реакция на раздражители положительная. Отмечается расшатывание зубов, оголение и повышенная чувствительность корней. В проекции корня видны абсцессы (пузырьки с гноем) одиночные или множественные. Нередко появляется отек губы или щеки, регистрируются увеличенные региональные лимфоузлы.

Без лечения острый краевой периодонтит принимает хроническое течение, при котором часто отмечается отсутствие дискомфорта в области пораженных зубов. Из негативных исходов регистрируются атрофия костной ткани с последующей потерей зуба, образование крупных абсцессов, свищей, развитие периостита и остеомиелита.

Диагностика краевого периодонтита основана на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дентальной рентгенографии.Заболевание следует отличать от апикальной формы периодонтита, пародонтита и гингивита.

Лечение поэтапное. В первую очередь устраняется этиологический фактор и далее проводится терапевтическое лечение. При необходимости производятся хирургические манипуляции. Вскрытие зуба и санация корневого канала не требуются.

Рис. 14. Маргинальный (краевой) периодонтит.

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит является наиболее распространенной формой заболевания. При заболевании развиваются структурные изменения в тканях, окружающих зуб.Причинами заболевания являются бактерии, проникающие из пульпы зуба, пораженного кариесом. Из-за существующего свободного оттока гноя из периодонта болезнь длительное время практически ничем себя не проявляет. Однако из-за постоянно существующего воспаления нарастает угроза разрушения периодонта и потери зуба. Болезнь протекает месяцами. По характеру изменений периапикальных тканей хронический периодонтит подразделяется на гранулирующий, гранулематозный и фиброзный.

Причины заболевания

Основными причинами развития заболевания является предшествующий острый периодонтит, перегрузка тканей периодонта при травматической окклюзии или множественная адентия (отсутствие зубов). Первопричиной хронического периодонтита является инфекция и неинфекционный фактор (травма, токсическое воздействие, аллергия).

Стрептококки, кишечная палочка, дифтероиды, превотеллы, протей, порфиромонады, клебсиелла и дрожжеподобные грибы играют ведущую роль в развитии болезни. Инфекция проникает в ткани периодонта через дентинные каналы, разрушенные стенки корневых каналов, цемент или костную альвеолу, а так же экстрадентальными путями — гематогенно или лимфогенно.

Занос микробов происходит из таких хронических одонтогенных очагов инфекции, как пародонтит, язвенный пульпит, перикоронарит, остеомиелит, синусит, а так же из отдаленных очагов, например при тонзиллите, скарлатине и др.

Из неинфекционных факторов, влияющих на развитие хронического периодонтита, являются травмы зуба – ушибы, повреждения пародонта внутриканальным штифтом, эндодонтическим инструментом, пломбами и коронками, завышающими прикус.

Причинами развития хронического периодонтита медикаментозной природы является воздействие препаратов, вызывающих коагуляционный некроз периодонтальных тканей (резорцин-формалин, мышьяковистая паста и др.).

Токсическое воздействие на ткани периодонта могут оказывать продукты распада пульпы, аллергическое — местные анестетики, эвгенол,кислоты (ЭДТА), йод и другие препараты, используемые для лечения зубов.

Рис. 15 и 15.1. Хронический периодонтит неинфекционной природы. В полости канала зуба оставлен эндодонтический инструмент (фото слева). Выход пломбировочного материала за верхушку корня зуба (фото справа).

Симптомы хронического периодонтита и причины их появления

Хронический периодонтит чаще всего протекает бессимптомно, либо с неярко выраженной симптоматикой. Выявление заболевания происходит в периоды обострений или при рентгенологическом исследовании. Болезнь характеризуется хроническим воспалением десны, образованием карманов и утратой костной ткани.

При хроническом периодонтите в периоды ремиссии отмечается подавление деструктивного процесса (замедленная резорбция) в костной ткани и восстановление коллагеновой соединительной ткани, отчего на рентгенограмме при заболевании длительное время не определяется существенных изменений.В периоды обострений микроорганизмы из корневого канала проникают в ткани периодонта. Симптомы хронического периодонтита в периоды обострений схожи с симптомами острого периодонтита. Таким образом течение заболевания скачкообразное, периоды обострений сменяются периодами «стабильности».

1. Часто при заболевании больной не предъявляет никаких жалоб. Заболевание в основном протекает бессимптомно, что связано с некрозом коронковой и корневой пульпы и отсутствием воспалительного отека в тканях периодонта.
2. При опросе выявляется, что ранее у больного отмечались ноющие или пульсирующие боли, чувство «выросшего» зуба и болезненность при накусывании. Данный факт свидетельствует о переходе острого периодонтита в хронический. Выявляется также, что ранее зуб лечили по поводу пульпита или острого периодонтита. В данной ситуации возможно нарушался протокол эндодонтического лечения.
3. В некоторых случаях отмечается гиперемия, отек и болезненность десны в области больного зуба, что свидетельствует об остроте воспалительного процесса, протекающего с деструкцией костной ткани альвеолы.
4. Утолщение (выпячивание) костной стенки связано с разрушением тканей периодонта и замещение их грануляционной тканью, наличием фиброзной капсулы по периферии.
5. Изменение цвета коронки зуба является результатом воздействия продуктов распада и токсинов микроорганизмов на дентинные трубочки.
6. Наличие глубокой кариозной полости в коронке зуба, сообщающуюся с полостью зуба или полость реставрирована.
7. Отсутствие реакции зуба на раздражители, безболезненное зондирование зубной полости и корневых каналов и безболезненная перкуссия связаны с отсутствием воспалительного отека в периодонте. В каналах корней распад пульпы или пломбировочный материал.
8. Подвижность зубов, в ряде случаев отмечается их патологическая миграция. Подвижность зубов обусловлена разрушением тканей периодонта, удерживающих зубы в лунке.
9. Рентгенологическая картина хронического периодонтита зависит от формы заболевания. На контактной внутриротовой рентгенограмме в области верхушки корня зуба выявляется очага разрежения костной ткани овальной или округлой формы с четкими границами. Четкость границ свидетельствует об образовании по периферии фиброзной капсулы.

Рис. 16. Хронический апикальный периодонтит.

Осложнения заболевания

Причиной развития осложнений периодонтита является нарушение общей противоинфекционной специфической и неспецифической защиты организма:

• Одонтогенный периостит (вовлечение в воспалительный процесс надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти).
• Одонтогенный остеомиелит (гнойное воспаление всех структур челюстной кости с развитием участков остеонекроза).
• Одонтогенный абсцесс (развитие ограниченного очага гнойного расплавления мягких тканей челюстно-лицевой области).
• Одонтогенная флегмона (развитие разлитого очага гнойного воспаления, расположенного в подкожной клетчатке, под слизистой оболочкой, в межмышечных и межфасциальных пространствах).
• Одонтогенный лимфаденит и лимфангит (воспаление лимфоузлов и лимфатических сосудов).
• Одонтогенный гнойный гайморит (воспаление гайморовой пазухи).
• Внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс головного мозга, медиастинит, сепсис.
• Вторичная адентия (потеря одного или нескольких зубов).

Рис. 17. Свищевые ходы, открывающиеся на поверхности кожи.

Диагностика хронического периодонтита

Диагностика хронического периодонтита основывается на жалобах больного, анамнеза заболевания, оценке общего осмотра больного, головы и шеи. Осмотра полости рта и зуба, перкуссии, зондировании, электроодонтодиагностике и данных ренгенографического исследования.

Рис. 18. Проведение электроодонтодиагностики.

Дифференцичальная диагностика

Острый апикальный периодонтитследует отличать от гнойного пульпита, некроза пульпы, периапикального абсцесса со свищем, периостита, острого одонтогенного остеомиелита, околокорневой кисты, локального пародонтита, острого одонтогенного гайморита.

Хронический апикальный периодонтитследует отличать от некроза пульпы, кариеса дентина, гиперемии пульпы, радикулярной кисты.

Периапиальный абсцесс со свищемследует отличать от хронического апикального периодонтита, некроза пульпы, кариеса дентина, глубокого кариеса.

Периапикальный абсцесс без свищаследует отличать от острого апикального периодонтита, локального пародонтита.

Лечение хронического периодонтита

Трудности в лечении хронического периодонтита связаны с длительным процессом регенерации в апикальных тканях очагов деструкции и с особенностями анатомического строения каналов зубов, что часто затрудняет или даже исключает воздействие на периодонт. О результатах лечения можно судить только спустя 6 – 12 месяцев после окончания эндодонтологического лечения.

При лечении хронического периодонтита используются терапевтический, хирургический или комбинированные методики. Консервативно излечивается до 85% случаев заболевания.

Этапы лечения периодонтита:

1. Распломбировка корневых каналов (при необходимости).
2. Механическая инструментальная обработка корневых каналов. Данная манипуляция проводится с целью расширения каналов и их подготовки к пломбированию.
3. Устранение патогенной микрофлоры в эндодонте.
4. Лечение очага воспаления у верхушки корня зуба.
5. Пломбирование каналов корня зуба, восстановление его анатомии и функции.
6. В случае неэффективности или невозможности терапевтического лечения зуб удаляют. Их хирургических методов лечения применяется апитомия, ампутация корня, гемисекция, реплантация зуба, коронорадикулярная сепарация.

Рис. 19. Этапы лечения периодонтита.

Рис. 20, 21 и 22. Результаты лечения периодонтита: вокруг укороченного корня просматривается очаг воспаления и деструкции кости (снимок слева), в результате лечения через год отмечается восстановление костной ткани, отсутствие признаков воспаления, восстановление зуба керамической коронкой.

Виды хронического периодонтита

В зависимости от характера тканевой реакции различают периодонтит гранулирующий, грануломатозный, фиброзный и обострившийся хронический.

Фиброзный периодонтит относится к стабилизированным видам заболевания, гранулематозный и гранулирующий – к активным деструктивным.

Рис. 23. Слева направо – хронический периодонтит фиброзный, грануломатозный, гранулирующий.

Хронический гранулирующий периодонтит.При заболевании отмечается интенсивная резорбция (разрушение) твёрдых тканей корня зуба (цемента и дентина), а также костной стенки зубной альвеолыи замещение ее рыхлой зернистой грануляционной тканью.Иногда процесс разрушения затрагивает компактное вещество кости челюсти с последующим прорастанием грануляций в околочелюстные мягкие ткани.

На рентгенограмме область деструкции в периапикальной зоне имеет нечеткие неровные контуры, напоминающие «языки пламени», отмечается разрушение стенки альвеолы и верхушки корня зуба.В ряде случаев отмечается разрастание эпителиальных клеток в разных направлениях и образование эпителиальных масс с последующим прорастанием в них сосудов и соединительной ткани. Иногда эпителий врастает в корневой канал, образуя пломбоподобное уплотнение на верхушке.

Болезнь протекает с частыми обострениями и образованием свищей, которые открываются в области щеки, подбородка, скул, шеи или внутреннего угла глаза. выделения из свищей скудное, кровянисто-гнойное, иногда выбухает грануляционная ткань. До образования свища отмечаются сильные боли, отек и гиперемия десны в области причинного зуба. При стихании обострения свищ закрывается небольшим рубцом.

Рис. 24 и 25. На фото гранулирующий хронический периодонтит.

Рис. 25.1. Осложнения хронического периодонтита.

Гранулематозный хронический периодонтит.При заболевании рядом с верхушкой корня зуба появляется гранулема — округлое образование до 0,5 см в диаметре, заполненное грануляционной тканью и заключенное в плотную соединительнотканную капсулу. По мере роста гранулемы разрушается кость альвеолы. При прогрессировании воспалительного и дистрофических процессов гранулема превращается в полостное образование – кистогранулему, достигающую в диаметре 0,5 – 1,0 см. Изнутри киста выстлана многослойным плоским эпителием Со временем при прогрессировании заболевания происходит трансформация кистогранулемы в челюстную кисту.

Коварство заболевания заключается в том, что оно ничем не проявляется вплоть до деструкции костной ткани. Гранулема формируется медленно – в течение нескольких месяцев. Обнаруживается часто случайно стоматологом при обследовании состояния зубов. На рентгенограмме вокруг верхушки зуба выявляется округлой формы участок деструкции костной ткани до 0,5 см в диаметре с плотной соединительнотканной капсулой по периферии.

Этапы лечения:

1. Очищение больного зуба от кариозных тканей и дезинфекция полости.
2. Распломбировка корневых каналов (при необходимости).
3. Механическая инструментальная обработка корневых каналов. Данная манипуляция проводится с целью расширения каналов и их подготовки к пломбированию.
4. Обеспечение оттока инфильтрата, устранение патогенной микрофлоры в эндодонте и остановка роста грануляций.
5. Пломбирование каналов корня зуба, восстановление его анатомии и функции.
6. Киста удаляется либо терапевтическим, либо хирургическим путем.

Обычно лечение заболевания заканчивается успешно и врачу удается сохранить зуб.

Рис. 27. На фото апикальный хронический гранулематозный периодонтит.

Рис. 28. На фото апикальный хронический гранулематозный периодонтит.

Хронический фиброзный периодонтит.Фиброзный является самой распространенной формой хронического периодонтита. Заболевание является, как правило, исходом гранулирующего периодонтита и характеризуется замещением коллагеновых волокон периодонта грубоволокнистой соединительной тканью. Фиброзный периодонтит часто регистрируется на зубе, имеющего глубокую кариозную полость. Болезнь нередко является следствием травмы зуба – ушиба или повреждения эндодонтическим инструментом, в случаях завышения прикуса пломбами или коронками.

Фиброзный периодонтит протекает длительно без особых жалоб и выявляется случайно при рентгенобследовании. Фиброзные ткани постепенно замещают весь связочный аппарат, что приводит к появлению подвижности зуба и в дальнейшем его потере.

На рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели на участке верхушечной трети корня зуба, при длительном течении — его утолщение и склероз рядом расположенной альвеолярной стенки.

При своевременном выявлении и адекватном лечении болезнь полностью излечима.

Рис. 29 и 30. На фото апикальный хронический фиброзный периодонтит.

Рис. 31 и 32. На фото апикальный хронический фиброзный периодонтит до и после лечения.

Периодонтит хронический обострившийся.Чаще всего регистрируются обострения при гранулирующих и грануломатозных периодонтитах. Симптомы заболевания нарастают в той же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.

При обострении гранулематозного периодонтита на рентгенограмме в апикальной части зуба отмечается потеря четкости границ деструкции костной ткани и просветление костно-мозговых пространств по периферии гранулемы.

При обострении хронического гранулирующего периодонтита отмечается более выраженная изъеденность контуров очага деструкции на фоне общей смазанности рисунка.

При обострении фиброзного периодонтита отмечается уменьшение четкости границ деструкции костной ткани, появление новых очагов разрежения и остеопороза в зоне очага воспаления.

Рис. 26. На фото апикальный хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения.

Частые вопросы

Что такое периодонтит?

Периодонтит – это воспалительное заболевание тканей, окружающих зуб, включая десну, кость и связки, вызванное бактериальной инфекцией. Оно может привести к разрушению костной ткани и потере зуба.

Какие симптомы сопровождают периодонтит?

Симптомы периодонтита могут включать болезненность и отечность десен, кровоточивость при чистке зубов, появление гнойных отделяемых, подвижность зубов, неприятный запах изо рта, и, в продвинутых случаях, обнажение зубных корней.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Регулярно посещайте стоматолога для профилактических осмотров и чистки зубов. Раннее выявление и лечение заболеваний полости рта, включая периодонтит, поможет избежать серьезных осложнений.

СОВЕТ №2

Поддерживайте хорошую устную гигиену: чистите зубы два раза в день, используйте зубную нить и ополаскиватель для полости рта. Это поможет предотвратить развитие периодонтита и других заболеваний десен.

СОВЕТ №3

Избегайте курения и употребления алкоголя, так как эти привычки увеличивают риск развития периодонтита и ухудшают состояние зубов и десен.