Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье является острой хирургической патологией полимикробной этиологии, одной из форм быстро прогрессирующего некротизирующего фасциита, протекающего с поражением половых органов, перианальной области и промежности. Болезнь имеет множество терминов, но большинство авторов в обозначении патологии придерживается исторически сложившего названия «Гангрена Фурнье» — по имени французского дерматовенеролога Ж. А. Фурнье, впервые описавшего патологию в 1883 году.

Непосредственной причиной гангрены тканей мошонки и промежности является ассоциация высоковирулентной аэробной и анаэробнойфлоры, при обсеменении которой фасций и межфасциальных пространств наступает молниеносное прогрессирование заболевания, протекающее с некрозом тканей кожи, подкожной клетчатки и мышечной стенки.

Пусковым механизмом заболевания является травма и/или гнойно-воспалительные процессы аногенитальной области. Инфекция чаще всего проникает из толстой кишки, мочеполовых органов, кожи и подкожной клетчатки наружных половых органов. До 80% всех случаев причиной гангрены Фурнье является перианальный абсцесс.

Предрасполагающими факторами являются анатомические особенности строения и кровоснабжения промежности и наружных половых органов, а так же ряд заболеваний, из которых первостепенное значение отводится сахарному диабету, хроническому алкоголизму и хронической почечой недостаточности.

Основной характеристикой клинической картины гангрены Фурнье является внезапное, без видимых причин, начало и стремительное прогрессирование болезни. При задержке лечебных мероприятий уничтожение половых органов происходит буквально за 1 – 2 суток. Летальность составляет от 30 до 100% и зависит от площади поражения.

Рис. 1. На фото Гангрена Фурнье.

Причины заболевания

Основной причиной гангрены Фурнье является ассоциация высоковирулентной аэробной и анаэробнойфлоры, обычно состоящей из 4 – 5 типов (максимум 9). Наиболее распространенными из аэробных микроорганизмов (наиболее распространенные) являются кишечная палочка (50% и более всех случаев), пневмоническая клебсиелла и золотистый стафилококк, в том числе его метициллин-резистетные штаммы, из анаэробных микроорганизмов – бактероиды.

Рис. 2. Гангрена Фурнье у пожилого больного.

Предрасполагающие факторы

Способствуют развитию гангрены Фурнье целый ряд предрасполагающих факторов, которые подразделяются на общие и местные.

Местные предрасполагающие факторы

Из местных предрасполагающих факторов особое значение имеют некоторые особенности анатомического строения наружных половых органов и промежности, в том числе их кровоснабжение.

1. Легкому проникновению патогенной микрофлоры способствуют тонкая кожа мошонки и ее повышенная увлажненность, рыхлая и слаборазвитая подкожная жировая клетчатка.
2. Быстрому распространению инфекции способствуют близость расположения уретры и анального канала.
3. Развитая венозная сеть создает условия для замедления кровотока, что способствует развитию тромбообразования и лимфостаза. Закупорка сосудов приводит к нарушению циркуляции крови, а полное ее отсутствие — к некрозу тканей.

Общие предрасполагающие факторы

Из общих предрасполагающих факторов основное значение в развитии гангрены Фурнье занимают заболевания и травмы. Из заболеваний ведущее место занимают сахарный диабет (от 45 до 78% случаев), хронический алкоголизм (от 34 до 56% случаев) и хроническая почечная недостаточность (от 23 до 45% случаев).

Прямо и косвенно на развитие гангрены влияют онкозаболевания, лучевая терапия, лечение кортикостероидами, ожирение, курение, наркомания, недоедание, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, цирроз печени, атеросклероз сосудов нижних конечностей, системная красная волчанка, болезнь Крона, носительство вируса гепатита С и ВИЧ, нарушение гигиены половых органов. На фоне этих заболеваний и состояний развивается угнетение общего и местного антибактериального иммунитета.

Большое значение в развитии гангрены Фурнье занимает механические травмирование. Входными воротами для инфекции являются укусы, ущемления, ранения, нарушения целостности кожных покровов при дерматологических заболеваниях, операции и манипуляции.

Группы причин, приводящих к развитию гангрены Фурнье

В настоящее время наибольшее внимание уделяется следующим группам причин развития гангрены:

1. Заболевания и повреждения аноректальной области(около 48%). Сюда относятся прежде всего абсцесс (наиболее часто), трещины и перфорация толстой кишки. Инфекция при гангрене Фурнье аноректальной области может проникать при ректороманоскопии, биопсии прямой кишки, фиброколоноскопии и геморроидэктомии по Миллигану Моргану.
2. Заболевания и повреждения мочеполовых органов(около 40%). Сюда относятся прежде всего гнойно-воспалительные заболевания уретры, простаты и органов мошонки (более 50% случаев). Инфекция при гангрене Фурнье мочеполовых органов может проникать при ТУР простаты, травматической катетеризации, вазэктомии, биопсии простаты, фаллопротезировании и пластике оболочек яичка.
3. Заболевания и повреждения кожи и подкожной клетчаткинаружных половых органов, промежности и перианальной области (около 25% всех случаев). Инфекция при гангрене Фурнье кожи и подкожной клетчатки может проникать при операционных (полученные в результате хирургических вмешательств) и неоперационных (военные, бытовые, спортивные) травмах.

Рис. 3. Гангрена Фурнье у пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом и хроническим алкогольным поражением печени.

Мнение врача:

Гангрена Фурнье – это тяжелое инфекционное заболевание, которое характеризуется некрозом мягких тканей в области мошонки и таза. Это состояние требует немедленной медицинской помощи и хирургического вмешательства. Основными симптомами являются интенсивная боль, отек и покраснение пораженной области, а также общее ухудшение состояния пациента. Лечение Гангрены Фурнье включает в себя широкий спектр мероприятий, начиная от антибиотиков и дренирования гнойных очагов, и заканчивая реконструктивной хирургией. Важно обратиться к врачу при первых признаках заболевания, чтобы предотвратить развитие осложнений и сохранить здоровье пациента.

Патогенез

В патогенезе гангрены Фурнье выделяют 4 основных взаимосвязанных факторов:

1. В качестве пускового механизма служит гнойно-воспалительное заболевание и/или травма аногенитальной области.
2. Снижение иммунной реактивности организма.
3. Синергическое и симбиотическое взаимодействие между высоковирулентной аэробной и анаэробной флорой. Одни их них способствуют тромбообразованию, другие – проникновению в глубину тканей и фасции.
4. Патогомоничным гистологическим признаком гангрены Фурнье является тромбоз сосудов. В пораженных тканях развивается острое нарушение кровообращения с последующим развитием гангрены всех слоев кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой фасций.

Рис. 4. На фото гангрена Фурнье.

Клиника

Основными клиническими критериями гангрены Фурнье являются:

• внезапное, без видимых причин, начало заболевания,
• стремительное прогрессирующее течение.

Около 90% случаев при заболевании приходится на поражение мошонки, полового члена и промежности. Брюшная стенка поражается редко, чаще у женщин. Крайне редко в патологический процесс вовлекаются яички, половой член и спонгиозное тело уретры, что связано с раздельным кровоснабжением этих органов.

Гангрена Фурнье в своем развитии проходит 4 следующие друг за другом стадии:

• Продромальная стадия (длительность составляет в среднем от 1 до 2 суток (колебания от 1 до 12 суток).
• Ранняя стадия (длится от 10 – 12 часов до 4 – 5 суток).
• Поздняя стадия (длится от 12 – 14 часов до 4 – 12 суток).
• Стадия репарации (длится свыше 12 – 14 суток).

Клинические проявления гангрены Фурнье подразделяются на местные (специфические и неспецифические) и общие. Из местных клинических признаков наиболее характерны:

• Отек наружных половых органов (наблюдается в среднем в 93% случаев).
• Боли в области наружных половых органов, прямой кишки и промежности (87%).
• Эритема (покраснение) наружных половых органов и промежности (76%).

Из общих клинических признаков наиболее характерны:

• Некроз мягких тканей мошонки, полового члена и промежности (46%).
• Подкожная крепитация (45%).
• Распад и отторжение участков некроза с сопутствующим зловонным запахом (44%).

Гангрена Фурнье имеет несколько вариантов течения:

• Острое начало заболевания и стремительное прогрессирующее течение с последующим развитием инфекционно-токсического шока.
• Подострое начало заболевания и медленно прогрессирующее течение (40% случаев). В развернутой стадии болезнь приобретает молниеносный септический характер. Этот вариант течения характерен для больных с сахарным диабетом и ожирением.
• Молиеносное течение. Болезнь начинается с симптомов сепсиса, протекает молниеносно. Местные симптомы не выражены. Исход, как правило, летальный. Встречается крайне редко.

Рис. 5. На фото гангрена Фурнье у мужчины пожилого возраста.

Мнение пациентов

После того, как моему другу был поставлен диагноз гангрены Фурнье, он рассказал мне, как важно обращаться за медицинской помощью при первых признаках инфекции. Он подчеркнул, что быстрая реакция врачей спасла ему жизнь, и призвал всех обращаться за помощью при любых подозрениях на серьезное заболевание.

Стадии заболевания

Гангрена Фурнье в своем развитии проходит 4 последовательных стадии:

Признаки и симптомы заболевания в продромальную стадию

Диагностировать гангрену Фурнье в стадии продрома практически невозможно. Больные отмечают дискомфорт, лихорадку и слабость. Свое состояние они связывают с такими заболеваниями, как аденома простаты, геморрой, гематома или фурункул мошонки и за медицинской помощью не спешат обращаться. Продолжительность продромальной стадии составляет 1 – 12 суток.

Признаки и симптомы заболевания в раннюю стадию

Ранняя или предгангренозная стадия гангрены Фурнье развивается стремительно и длится от первых 10 – 12 часов до 4 – 5 суток. Этот период характеризуется преобладанием в очагах поражения аэробной флоры.

Вначале поражается поверхностная фасция мошонки и промежности. Воспаление характеризуется диффузным некротизирующим фасциитом.Далее, со скоростью 2 – 3 см/час, патологический процесс распространяется вдоль фасциальных футляров на соседние области – бедра, переднюю брюшную стенку и ягодицы. Появляется отек и эритема мошонки и полового члена. Несколько позже в зоне входных ворот появляются интенсивные боли. Некроз распространяется из глубины тканей наружу. В дальнейшем (в поздней стадии) развивается некротизиирующий целлюлит и дерматит.

Болевой синдром ярко выражен. Его интенсивность несоизмерима с площадью поражения, не купируется обычными анальгетиками. Боль распространяется за границы аногенитальной зоны.

Отек нарастает быстро. Половой член и мошонка значительно увеличиваются в размерах. Максимальных размеров отек достигает на 2 – 3 сутки болезни.

В течение первых 12 – 14 часов кожа наружных половых органов приобретает бронзовую окраску. В половине случаев кожа мошонки приобретает «деревянистую» плотность, с такой же частотой на коже образуются буллы (пузыри), которые быстро подвергаются некрозу и лопаются с выделением секрета серозно-геморрагического характера и неприятным запахом.

Гангрену Фурнье в ранней стадии стадии следует отличать от целого ряда кожных, венерологических, хирургических и инфекционных заболеваний. Надежными дифференциально диагностическими признаками являются:

1. Выраженный болевой синдроминтенсивностью несоизмеримой с площадью поражения, не купирующийся обычными анальгетиками.
2. Стремительное,несмотря на проводимое лечение, прогрессирующее течение с последующим развитием инфекционно-токсического шока.

Рис. 6. Отек, эритема и намечающаяся зона некроза (указано стрелкой) при гангрене Фурнье.

Признаки и симптомы заболевания в позднюю стадию

Поздняя стадия гангрены Фурнье развивается стремительно и длится от свыше 12 – 14 часов до 4 – 12 суток. Этот период характеризуется преобладанием в очагах поражения анаэробной флоры, для которой характерно интенсивное газообразование, что проявляется симптомами крепитации. Развивается подкожная эмфизема.

Состояние больного прогрессивно ухудшается, появляются и нарастают симптомы сепсиса, даже несмотря на проводимую интенсивную антибиотикотерапию. Больных беспокоит головная боль, высокая температура тела, повторяющиеся частые ознобы, одышка и сердцебиение. Быстро развивается инфекционно-токсический шок.

На развитие некроза указывает появление на коже мошонки или полового члена пятен темно синей или черной окраски. Видимые зоны некроза значительно меньше, чем участки некроза фасций и подкожной жировой клетчатки (феномен «айсберга»). Подкожная эмфизема и некроз являются абсолютными показаниями к оперативному вмешательству – ревизии участков поражения и санационной некрэктомии.

По причине деструкции нервных окончаний интенсивность болевого синдрома снижается.

Отек мошонки и полового члена в ряде случаев вызывает затрудненное мочеиспускание и даже острую задержку мочи.

Отек и газообраование в замкнутом тканевом пространстве ухудшают и без того нарушенное кровообращение, что способствует прогрессированию гнойно-некротических процессов. Присоединяется вторичная инфекция. В патологический процесс вовлекаются ткани промежности, внутренние поверхности бедер и органы малого таза.

На 7 – 8 сутки заболевания вокруг участков некроза появляется линия демаркации. Начинается процесс отторжения омертвевших участков мошонки, что сопровождается образованием большого количества грязно-серого цвета со зловонным запахом гнойного отделяемого и пузырьков газа. На 10 – 12 сутки процесс отторжения заканчивается. Яички оказываются обнаженными, имеют ярко-красную окраску и оказываются как бы подвешенными на семенных канатиках. Яички и семенные канатики в результате раздельного кровоснабжения остаются незатронутыми патологическим процессом.

Рис. 7 и 8. Развернутая стадия гангрены Фурнье. Внешний вид половых органов.На фото слева некроз пениса, справа – мошонки.

Репаративная стадия

При благоприятном исходе гангрены Фурнье, что встречается крайне редко, на 12 — 14 сутки заболевания наступает репаративная стадия.Начинает улучшаться самочувствие больного: ознобы и боли исчезают, нормализуется температура тела и показатели клеточного состава крови. Ткани подвергаются регенерации, развивается грануляционная ткань. При глубоком поражении образуются рубцы, приводящие половые органы к деформации. Длительность стадии репарации разная и зависит от целого ряда факторов, в основном составляет от 2 – 3 недель до нескольких месяцев. 30% пациентам после выписки из стационара требуется постоянный уход, 50% — реконструктивная пластическая операция.

При неблагоприятном исходе гангрены Фурнье, что встречается значительно чаще, отмечается прогрессирующее ухудшение состояние больного уже с самого начала заболевания. Развивается токсическая энцефалопатия, олигурия и сепсис.

Осложнения и прогноз

Из-за несвоевременного выявления и быстрого распространения болезни при гангрене Фурнье развивается такое грозное осложнение, как сепсис, частичная или полная потеря гениталий.

Спаечно рубцовый процесс приводит к нарушению эректильной функции и бесплодию, лимфооттока, отеку половых органов и хроническому болевому синдрому.

При несвоевременной диагностике высока вероятность летального исхода. Без лечения показатель смертности достигает 100%. Причиной смерти больных является сепсис, полиорганная недостаточность, коагулопатия, диабетический кетоацидоз, острая почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностика гангрены Фурнье основана, прежде всего, на клинических данных. Подтверждается диагноз путем исследования кусочка пораженной ткани, изъятой при хирургическом вмешательстве (инцизионная биопсия).

Обязательной процедурой является проведение микробиологического анализа. Выявление микрофлоры необходимо для осуществления проведения адекватной антибиотикотерапии.

Рентген исследование проводится с целью обнаружения участков некроза.

УЗИ позволяет увидеть скопление газов в мягких тканях, которые появляются еще до появления признаков некротизации.Яички и придатки при гангрене Фурнье остаются интактными (неизмененными).

В общем анализе крови при заболевании определяется большое количество лейкоцитов (более 14 х 10⁹/мл), в биохимическом – креатинина (более 150 ммоль/л).

Исследование профиля коагуляции проводится для выявления коагулопатии, развивающейся на фоне сепсиса.

Рис. 9 и 10. На фото слева картина УЗИ при гангрене Фурнье. Стрелками указано скопления газов в мягких тканях, которые появляются еще до появления признаков некротизации. На фото справа картина заболевания на КТ. Стрелками указаны области некротизации.

Дифференциальная диагностика

Гангрену Фурнье следует отличать от сифилиса и мягкого шанкра (на ранних стадиях), гангренозного баланита при сахарном диабете, гангренозного диабетического вульвита, некоторых язвенных и гангренозных форм пахового лимфогранулематоза, острых язв вульвы, флегмоны мошонки, парапроктита, рожистого воспаления и др.

Рис. 11. Вид пораженных тканей под микроскопом при гангрене Фурнье (увеличение в 1000 раз).

Лечение гангрены Фурнье

При выявлении гангрены Фурнье больные изолируются в палату интенсивной терапии хирургического отделения. Обеспечение максимальной стерильности необходимо для предотвращения инфицирования открытой раны госпитальными штаммами инфекций. В ряде случаев больные помещаются в отделение реанимации.

В лечении заболевания выделяется три основных направления: дезинтоксикация, антибиотикотерапия и хирургическое вмешательство в экстренном порядке. В период восстановления может понадобиться проведение реконструктивных операций.

Агрессивная реанимация

Больным с системной токсичностью для восстановления нормальной работы органов необходимо проведение агрессивной реанимации, которая проводится в ожидании операции. При наличии признаков обезвоживания или шока внутривенно вливаются растворы кристаллоидов, с целью дезинтоксикации – растворы альбумина, проводится плазмоферез и гемосорбция, при почечной недостаточности в ряде случаев может потребоваться гемодиализ.

Хирургическая санация

При применении раннего хирургического вмешательства значительно снижается уровень смертности. Хирургическая санация проводится с целью оптимального удаления некротических тканей. Данный вид оперативного вмешательства зачастую проводится повторно. Изредка хирургам приходится накладывать эпицистостому или колостому. Реже выполняется орхиэктомия и пенэктомия.

Рис. 12 и 13. На фото обширный некроз передней брюшной стенки, наружных половых органов, ягодиц и промежности. Состояние после агрессивной хирургической обработки

Реконструктивные операции

Реконструктивные операции проводятся после формирования грануляционных тканей. При восстановлении половых органов требуется проведение ряда пластических операций, что зависит отобширности гангренозного поражения тканей гениталий.

При обширных кожных дефектах проводится дермотензия с применением тканевых экспандеров.

Рис. 14. На фото состояние больного после серии реконструктивных операций. Рана закрыта кожным лоскутом.

Антибиотикотерапия

По окончании хирургического вмешательства больным назначаются антибиотики широкого спектра действия. Вначале эмпирическим путем, а потом на основании результатов микробиологического исследования. До получения результатов анализа на чувствительность микрофлоры к антибиотикам назначаются тикарциллин, карбапенемы, амоксициллин, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. При наличии травм мягких тканей назначаются препараты против столбняка.

Лечение сопутствующей патологии

При лечении гангрены Фурнье должны быть взяты под контроль такие базовые сопутствующие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность. Они часто встречаются у больных, являются потенциально опасными для развития заболевания и осложняют его течение.

Физиотерапия

В составе комплексного лечения болезни Фурнье особое место отводится гипербарической оксигенации (ГБО), применение которой приводит к увеличению эффективности лечения за счет усиления проникновения антибиотиков в пораженные ткани, уменьшению отека за счет сужения сосудов, стимуляции синтеза фибробластов и образования грануляций.

Отдельные моменты хирургического лечения гангрены Фурнье в фотографиях

Рис. 15, 16 и 17. На фото слева Гангрена Фурнье половых органов. Черной стрелкой обозначено обнажение яичка по причине некротической потери кожи. На фото посередине та же рана после 3-х хирургических санаций. На фото справа та же рана после 2-х недельного ухода и антибиотикотерапии.

Рис. 18, 19 и 20. На фото этапы реконструктивной хирургии при гангрене Фурнье.

Рис. 21. Состояние больного после реконструктивной операции. Устранение гангрены Фурнье.

Профилактика

Профилактика гангрены Фурнье заключается в выполнении простых правил:

• Регулярный прием теплого душа и смена нижнего белья.
• Отказ от татуажа и пирсинга гениталий.
• Безопасный секс.
• Незамедлительная обработка антисептиками любых ран и механических травм в области половых органов.
• Своевременное лечение инфекций мочеполовых органов и проктологических заболеваний.
• Осуществление регулярных (1 раз в пол года) профилактических осмотров у врача уролога всем лицам старше 45-и лет.
• Незамедлительное обращение за медицинской помощью при появлении первых симптомов неблагополучия. Не заниматься самолечением!

Своевременное обращение больного за медицинской помощью и тщательная диагностика заболевания значительно увеличивает шансы больного на выздоровление.

Частые вопросы

Что такое Гангрена Фурнье?

Гангрена Фурнье – это редкое, но серьезное инфекционное заболевание, которое поражает мягкие ткани в области мошонки, промежности или живота.

Каковы причины возникновения Гангрены Фурнье?

Гангрена Фурнье обычно возникает в результате инфекции, вызванной бактериями, попадающими в организм через рану или порез. Особенно подвержены риску люди с ослабленной иммунной системой или сахарным диабетом.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При первых признаках гангрены Фурнье, немедленно обратитесь к врачу. Это серьезное заболевание, требующее быстрого и профессионального вмешательства.

СОВЕТ №2

Следите за состоянием своего здоровья, особенно если у вас есть факторы риска для развития гангрены Фурнье, такие как диабет, ожирение или нарушения кровообращения.

СОВЕТ №3

Избегайте самолечения и использования народных методов в случае подозрения на гангрену Фурнье. Только квалифицированный медицинский уход может обеспечить эффективное лечение этого заболевания.