Что такое парапроктит

Парапроктит это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки (абсцессы прямой кишки). При первичном поражении воспаление распространяется из анальных желез и крипт прямой кишки. При самопроизвольном или неправильном вскрытии абсцесса развивается хронический парапроктит, характеризующийся наличием очага гнойного воспаления и свищевых ходов.

При заболевании выявляется, как правило, полимикробная флора. Из предрасполагающих факторов первостепенную роль играет ослабление иммунитета, развивающееся на фоне инфекционных острых или хронических заболеваний, в том числе желудочно-кишечного тракта, сосудистые изменения, возникающие на фоне сахарного диабета, наличие криптита, трещин заднего прохода и геморроя.

Основным симптомом заболевания являются боли локальные (при поверхностных гнойниках) или разлитого характера (при глубоких гнойниках), усиливающиеся при ходьбе.

Парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний в проктологической практике и составляет от 20 до 40% (острый парапроктит — до 45%). Основная масса патологии приходится на взрослых в возрасте 30 — 50 лет. Мужчины болеют в 2 — 4 раза чаще женщин. Дети болеют крайне редко.

Рис. 1. На фото острый парапроктит.

Кратко о прямой кишке

Прямая кишка является конечным органом кишечного тракта. Она располагается в полости малого таза, ее длина составляет 15 — 20 см. Ее стенка состоит из нескольких слоев: внутреннего (слизистая оболочка), среднего (мышечный слой) и наружного (соединительнотканная оболочка). Снаружи от прямой кишки находится параректальная клетчатка (жировая ткань). В месте, где прямая кишка переходит в анальный канал, располагаются углубления в виде мешочков (крипты), на дне которых открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. Они играют важную роль в развитии парапроктита.

Рис. 2. Анатомия прямой кишки. Желтым цветом обозначена параректальная клетчатка.

Мнение врача:

Парапроктит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется воспалением тканей в области прямой кишки. Оно может возникнуть из-за инфекции, травмы или других причин. Симптомы парапроктита могут включать в себя боль, отечность и красноту в области заднего прохода, а также выделение гноя. Важно обратиться к врачу при первых признаках заболевания, чтобы получить профессиональное лечение и избежать осложнений.

Причины заболевания

Первопричиной развития парапроктитов является инфекция. В большинстве случаев регистрируется полимикробная флора с обязательным присутствием кишечной палочки и других кишечных патогенов. Часто в составе микробной флоры встречаются стрептококки, стафилококки и протей.

Парапроктиты, причиной которых является анаэробная флора (существует в бескислородных условиях) протекают крайне тяжело. При этом развиваются гнилостные парапроктиты, газовая флегмона таза и анаэробный сепсис.

Из специфических инфекций чаще всего встречаются сифилис, туберкулез и актиномикоз, составляющих 1 — 3% от общего заболевания.

Предрасполагающие факторы

Острый парапроктит всегда развивается на фоне ослабления работы иммунной системы организма, чему способствуют сахарный диабет, наличие очагов хронической инфекции, в том числе аноректальной области, системных заболеваний, в том числе лейкоза, неврологической патологии, алкоголизма, болезни Крона, неспецифического язвенного колита и др.

1. В большинстве случаев парапроктита входными воротами для инфекции являются анальные крипты и железы.
2. В параректальную клетчатку инфекция проникает через лимфатические сосуды при проктитах, геморрое, язвах и трещинах заднего прохода.
3. Болезнь может развиться при остеомиелите костей малого таза, флегмонах ягодичных областей, промежности и мошонки, парауретральных абсцессах, параметритах, бартолинитах, воспалении куперовых желез.
4. Способствуют развитию парапроктитов микротравмы слизистой оболочки прямой кишки, возникающие при применении инструментальных методов обследования, геморрое, трещинах заднего прохода, язвах и стриктурах. Слизистая оболочка может травмироваться при прохождении через прямую кишку несъедобных предметов — косточек фруктов, остей злаков, рыбьих и говяжьих костей.
5. Возникают парапроктиты при огнестрельных ранениях и колотых ранах области заднего прохода.
6. Способствуют развитию заболевания надрывы слизистой оболочки, возникающие при повторных насильственных попытках выбросить каловые массы.

Рис. 3 и 4. Трещины прямой кишки и геморрой — частые причины развития парапроктита.

Мнение пациентов

Парапроктит – это воспаление тканей вокруг заднего прохода, вызванное инфекцией. Опыт других людей, столкнувшихся с этим заболеванием, может быть разнообразным. Некоторые описывают сильные боли и дискомфорт в области заднего прохода, а также отечность и красноту. Другие отмечают наличие гнойного отделяемого и повышенную температуру тела. Важно обратиться к врачу при первых признаках парапроктита для получения квалифицированной помощи и предотвращения осложнений.

Как развивается заболевание

В параректальную клетчатку инфекция проникает через анальные железы и крипты, поврежденную слизистую оболочку, по лимфатическим путям и гематогенно. Распространение инфекции сдерживает крепкая иммунная система. Так не всегда инфекция через поврежденную слизистую оболочку проникает в параректальную клетчатку, а купируется в подслизистом слое, где развивается подслизистый абсцесс.

Проникновение инфекции чаще всего происходит через анальные железы и крипты. Задействованы в развитии инфекционного процесса наиболее часто задние крипты, куда в большинстве случаев открываются отверстия параректальных свищей.

Воспалительный процесс развивается по типу флегмоны. Под влиянием адекватного и своевременного лечения и при достаточной сопротивляемости организма воспалительный процесс купируется и переходит в абсцесс, который вскрывается либо самостоятельно, либо хирургическим путем. Воспалительный процесс в параректальной клетчатке развивается медленно при туберкулезе, актиномикозе, кокцидиомикозе, сифилисе и при нагноении дермоидных кист.

Рис. 5. На фото острый парапроктит.

Классификация

По характеру течения парапроктиты подразделяются на:

• Острые.
• Хронические (в том числе рецидивирующие).

По этиологическому признаку:

• Неспецифические (банальные).
• Специфические.

По виду возбудителя:

• Аэробные.
• Анаэробные, в том числе клостридиальные и неклостридиальные.

По локализации очагов нагноения:

• Поверхностные гнойники: подкожные (56%), подслизистые (2 — 6%), подкожно-подслизистые.
• Глубокие гнойники: седалищно-прямокишечные или ишиоректальные (34 — 39%), тазово-прямокишечные или подбрюшинные (8%), позадипрямокишечные (1 — 2%).

По локализации внутреннего отверстия свищевого хода:

• Передние.
• Задние.
• Боковые.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

• Интрасфинктеральные (подкожно-подслизистые).
• Транссфинктеральные (чресфинктерные).
• Экстрасфинктеральные (I — IV степеней сложности).

По характеру свищевого хода:

• Полные (имеют внутренний и наружный свищевые отверстия, связанные между собой гнойным ходом).
• Неполные внутренние (не имеют выход наружу — на коже).
• Неполные наружные (не имеют выход в области стенки прямой кишки).

Рис. 6. Виды парапроктитов. Расположение гнойника имеет значение при проведении хирургического лечения.

Кодирование парапроктитов по МКБ-10

Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61):

K61.0 Анальный заднепроходный) абсцесс.

K61.1 Ректальный абсцесс.

K61.2 Аноректальный абсцесс.

K61.3 — Ишиоректальный абсцесс.

K61.4 — Интрасфинктерный абсцесс

Признаки и симптомы острого парапроктита

Из всех локализаций парапроктитов наиболее часто встречаются подкожные. Их удельный вес составляет около 56%. Инфекционный процесс развивается стремительно.

Наиболее характерные симптомы заболевания:

• Нарастающая боль в области прямой кишки и заднего прохода, усиливается при ходьбе и кашле.
• Повышается температура тела, появляется и нарастает головная боль, недомогание, апатия, разбитость. Общее состояние больных особенно ухудшается при глубоких гнойниках — тазово-прямокишечных и ишиоректальных абсцессах.
• Отмечается задержка стула, но при этом газы отходят беспрепятственно, иногда понос.
• В ряде случаев задержка мочеиспускания.

Признаки и симптомы при поверхностных гнойниках:

• Покраснение и гипертермия кожи над гнойником.
• Локальная припухлость.
• Появление болей при исследовании прямой кишки и пальпации перианальной области. Боли дергающие, усиливаются при натуживании, акте дефекации, кашле и ходьбе.
• Нарушение акта дефекации.
• Температура тела очень высокая с ознобами.

Признаки и симптомы при глубоких гнойниках:

• Слабая выраженность местных признаков.
• Боль разлитая.
• Локализацию гнойника выявить трудно. Покраснение кожи и флюктуация часто отсутствуют.
• Выраженные симптомы интоксикации, температура тела высокая — достигает 38 — 39⁰С.
• Затруднения акта дефекации и мочеиспускания.

Рис. 7 и 8. На фото парапроктит поверхностный.

Признаки и симптомы при подслизистых гнойниках:

• Боли слабые, усиливающиеся при акте дефекации.
• Общее состояние остается удовлетворительным. Температура тела повышается незначительно.

Рис. 9. На фото парапроктит подслизистый.

Признаки и симптомы при ишиоректальных гнойниках:

• Общее состояние больного тяжелое. Температура тела повышается значительно. Признаки интоксикации выражены.
• Боли сильные с локализацией в глубине таза, пульсирующие, усиливаются при натуживании, акте дефекации, кашле и ходьбе.
• В случае расположения гнойника спереди от прямой кишки отмечается нарушение мочеиспускания.
• Асимметрия ягодиц, гиперемия кожи и инфильтрация появляются на 5 — 6 день заболевания.

Признаки и симптомы при пельвиоректальных гнойниках:

• Течение заболевания самое тяжелое из всех разновидностей парапроктитов. Болезнь развивается постепенно в течение 10 — 12 дней. Далее состояние больного начинает резко ухудшаться. Очаг нагноения формируется на 7 — 20-е сутки. Температура тела повышается до 40 — 41⁰С. Симптомы интоксикации выражены значительно.
• Гнойник располагается глубоко в тазу, отчего больные жалуются на боли внизу живота.
• Появляются мучительные тенезмы.
• Нарушается мочеиспускание.
• При расплавлении тканей возникает покраснение и отек тканей в области промежности.

Признаки и симптомы при ректоректальных гнойниках:

• Боли сильные в области прямой кишки и в крестце, усиливаются при дефекации, при надавливании на копчик, в положении сидя, иррадиируют в бедра.

Исход и осложнения острого парапроктита

1. Прорыв гнойника наружу, очищение полости нагноения и заживление.
2. В случае, когда свищ не образовался и очаг воспаления остался в области межсфинктерного пространства и анальных желез, возникают рецидивы заболевания.
3. Проникновение в полость гнойника через свищевые ходы бактерий, что поддерживает воспалительный процесс — переход в хроническую свищевую форму.
4. Прорыв гнойника в жировую клетчатку таза с последующим гнойным расплавлением стенки прямой кишки и/или мочеточника у мужчин, влагалища — у женщин. При прорыве гнойных масс в брюшную полость развивается перитонит.

Рис. 10. На фото хронический парапроктит у ребенка в возрасте до 1-го года

Признаки и симптомы хронического парапроктита

Хронические парапроктиты часто возникают при самопроизвольном вскрытии гнойника или неправильном лечении (вскрытии) острого парапроктита.

Заболевание протекает волнообразно: периоды благополучия сменяются периодами обострений. При закрытии свищевого хода гной вновь накапливается в большом количестве. Состояние больного ухудшается. После очередного вскрытия и выделения гноя общее состояние больного улучшается. Постепенно свищ начинает закрываться, но заболевание продолжает существовать.

В периоды обострений регистрируются следующие признаки и симптомы:

• Выделения из свищевого хода (гной, слизь, газы, кал) скудные.
• Болевой синдром нерезко выражен.
• Страдает общее состояние. У больного появляется бессонница, раздражительность, головная боль, снижается работоспособность.

При хроническом парапроктите образуются следующие виды свищей:

• Полные. Имеют два выходных отверстия: на коже и слизистой прямой кишки.
• Неполные. Имеют два отверстия: одно заканчивается слепо в виде «мешка», а другое функционирующее.
• Наружные. Отверстие выходит наружу — располагается на коже.
• Внутренние. Отверстие выходит внутри прямой кишки на слизистой оболочке.

Существуют сложные свищи, которые соединяют прямую кишку с близлежащими органами — влагалищем (ректовагинальные свищи) и мочевым пузырем (кишечно-мочевые).

Свищи прямой кишки

Свищ прямой кишки — это хроническое воспаление в анальной крипте, параректальной клетчатке или межсфинктерном пространстве с формированием свищевого хода. Свищи, как правило, формируются на фоне неправильного лечения или самопроизвольного вскрытия гнойника при остром парапроктите.

Как развивается заболевание

Самопроизвольно открывшийся внутрь прямой кишки свищ нередко заживает самостоятельно, но непрочным рубцом, который может вновь открыться при травмировании — езде на велосипеде, запорах и др. При очередном заживлении гной вновь накапливается, абсцесс при этом может организоваться в другом месте. То же происходит при неправильном вскрытии абсцесса, когда не ликвидируется свищевое отверстие, которое постоянно инфицируется кишечной флорой. Со временем вокруг свищевого хода формируется соединительная ткань, а в жировой клетчатке при недостаточном дренировании формируются гнойные инфильтраты и полости.

Своевременно за медицинской помощью обращается только 1/3 больных, другая треть больных обращается к врачам только после самостоятельного вскрытия абсцесса, оставшаяся треть — после вскрытия гнойника и формирования хронического парапроктита.

Рис. 11. Прорыв гнойника наружу при парапроктите.

Признаки и симптомы заболевания

• Выделения из прямой кишки сукровицы, гноя и частичек кала, отчего больным приходится пользоваться прокладками и часто делать обмывания.
• При закупорке свищевого хода грануляционной тканью или гнойно-некротическими массами гной вновь накапливается в параректальной клетчатке или межсфинктерном пространстве. Появление новых гнойников происходит на фоне ухудшения общего состояния больного. Больных беспокоит головная боль, слабость, снижается работоспособность и потенция, страдает психика. В области промежности появляются боли. Отмечается задержка стула и нарушение мочеиспускания, возникают тенезмы.

Осложнения

• При длительном существовании хронического парапроктита на фоне развития рубцовой ткани формируются тяжелые местные изменения в виде деформации просвета прямой кишки и промежности, из-за чего происходит недостаточное удержание каловых масс и газов.
• Озлокачествление свищевых ходов.
• Развитие амилоидоза внутренних органов.

Диагностика

Диагностика заболевания сложностей не представляет. В первую очередь выявляется внутреннее отверстие свищевого хода и его направление к волокнам анального сфинктера. Однако при неудачных операциях в прошлом эта процедура оказывается сложной и требует квалифицированной диагностики.

Рис. 12. Свищи при хроническом парапроктите.

Рис. 13 и 14. На фото слева наружное свищевое отверстие при хроническом парапроктите, справа — деформация анального канала и множественные свищи.

Диагностика заболевания

Диагностика парапроктитов проводится на основании жалоб больных, истории заболевания, данных объективного обследования. Следует провести консультацию гинеколога (женщинам) и уролога (мужчинам) для исключения осложнений острого парапроктита.

Наружный осмотр

Ввиду болезненности ректальные абсцессы легко обнаруживаются при наружном осмотре и пальпации. Наружный осмотр проводится с целью выявления гиперемии, отека и обнаружения болезненного инфильтрата или флюктуации в области абсцесса.

Ректальное обследование

Данный вид обследования является основным при подозрении на острый парапроктит. С его помощью оценивается функциональное состояние анального канала и прямой кишки, определяется наличие инфильтратов, затеков и сопутствующих заболеваний. При пальцевом исследовании выявляются участки болезненности, иногда в процессе осмотра имеет место выделение гноя.

Рис. 15 и 16. Проведение пальцевого исследования прямой кишки.

Аноскопия и ректороманоскопия

Аноскопия и ректороманоскопическое исследование проводится с помощью специального инструмента.

• С помощью аноскопии исследуется нижнеампулярный отдел прямой кишки и анальный канал — на глубину от 8 до 10 см. от края заднего прохода.
• С помощью ректороманоскопии возможно провести осмотр прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки — на глубину от 15 до 20 см. от края заднего прохода.

Рис. 17 и 18. Аноскопы одноразовые и ректороманоскоп.

Рис. 19 и 20. На фото процесс проведения ректороманоскопии.

Зондирование свища

Зондирование свища и аспирационное прокрашивание его полости смесью метиленового синего и перекиси водорода проводится с целью определения положения по отношению к стенке прямой кишки, характера внутреннего рельефа, обнаружения дополнительных ответвлений и полостей.

Рис. 21 и 22. Зондирование свища и проба с красителем.

Фистулография

Фистулография является рентгенологическим исследованием. С ее помощью определяется расположение и размеры гнойной полости, направление свищевого хода и гнойные карманы.

Рис. 23. При проведении фистулографии в свищевой ход вводится рентгеноконтрастное вещество.

Эндоректальное ультразвуковое исследование

Эффективность данного метода исследования составляет 80 — 89%. С его помощью определяется локализация и структура очага воспаления, дополнительные свищевые ходы, степень вовлечения в патологический процесс стенки прямой кишки и мышечных волокон наружного сфинктера.

Бактериологическое исследование

С помощью бактериологического метода исследования определяется характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. Данная методика применяется при отсроченной операции и для определения вида иммуностимулирующей терапии.

Дифференциальная диагностика

Острый парапроктит следует отличать от абсцесса дугласова пространства, нагноившейся кератомы и распадающейся опухоли.

Лечение острого парапроктита

Лечение острого парапроктита в основном хирургическое. Консервативное лечение используется на самых ранних стадиях заболевания, при противопоказаниях к хирургическому лечению у пожилых пациентов и во время подготовки к операции.

Оперативное лечение

Основным методом лечения острых парапроктитов является хирургическое. Его целью является как можно раннее вскрытие гнойника и удаление гнойных масс, в обратном случае гнойный процесс может быстро распространится по клетчатке таза, разрушить мышечные структуры тазового дна и сфинктера, а так же стенки прямой кишки.

До операции необходимо определить точную локализацию гнойника, гнойного хода и пораженную крипту.

Противопоказанием к проведению радикальной операции является невозможность определения пораженной крипты, выраженное воспаление окружающих тканей и тяжелое соматическое состояние больного.

Во время операции проводится широкое вскрытие гнойника, ревизия и санация послеоперационной раны.

Хирургическое лечение бывает 2-х видов:

• Радикальное одномоментное.
• Многоэтапное. Является наиболее целесообразным. На первом этапе гнойник вскрывается и создается адекватный отток гнойных масс, второй этап (последующая радикальная операция) проводится спустя 5 — 7 дней после стихания остроты воспаления.

Консервативное лечение

Иногда острый парапроктит в стадии начинающейся инфильтрации удается излечить только с применением консервативной терапии, основу которой составляет антибактериальное лечение. Консервативное лечение используется у лиц пожилого возраста, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству, а так же при подготовке к операции.

Кроме введения антибиотиков применяются пояснично-новокаиновые блокады и местный новокаино-стрептомициновый блок. При глубоко расположенных очагах нагноения лекарственные препараты вводятся со стороны прямой кишки, при подкожных гнойниках — со стороны кожи.

На раннем этапе развития воспаления при глубоко расположенных гнойниках без явлений размягчения тканей показаны:

• Днем — сидячие ванны один раз в сутки по 15 минут в течение 2-х недель, грелка и лекарственные клизмы 2 — 3 раза в день с использованием раствора Колимицина, Протаргола или Колларгона, Ихтиола или Риванола.
• На ночь — согревающие промежность компрессы.

Лечение хронического парапроктита

При хроническом парапроктите формируется свищ между прямой кишкой и окружающими тканями, возникакающий при самопроизвольном вскрытии гнойника или неправильном лечении (вскрытии) острого парапроктита. Лечение свищей только хирургическое. Его целью является устранение первичного свищевого хода и гнойных карманов. Радикальная операция с сохранением нормальной функции мышц анального сфинктера приводит к полному излечению. В сложных случаях, когда иссечением затрагивается небольшая группа мышц анального сфинктера, теряется контроль над удержанием стула. Во время операции удаляются так же такие сопутствующие заболевания, как геморрой, анальные трещины и др.

Существует несколько хирургических техник:

• Иссечение свища на всем протяжении с последующим ушиванием раны.
• Иссечение выходного отверстия (фистулы) с последующим проведением пластики.
• Закрытие отверстия с помощью биоматериалов.
• Прижигание лазером.
• Наложение лигатур.
• При глубоком поражении мышечных волокон сфинктера производится их ушивание.

В период реабилитации проводится:

• В послеоперационном периоде радикального хирургического лечения и после первого этапа многоэтапного лечения больным ежедневно проводятся перевязки с использованием перекиси водорода и антисептиков на спиртовой или йодной основе.
• Местно до заживления раны применяются мази, ускоряющие репарацию тканей (Метилурацил) и обладающие противомикробным и противовоспалительным эффектом (Метилурацил + Хлорамфеникол).
• Физиотерапевтическое лечение (УФО + микроволновая терапия).

Из консервативных методов лечения применяются:

• Микроклизмы с колларголом и облепиховым маслом.
• Промывание свищей антисептическими растворами.
• Введение в свищевой ход антибиотиков.

Рис. 24 и 25. На фото хронический парапроктит. Определен свищевой ход.

Прогноз заболевания

При своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном (правильно выполненном) радикальном лечении прогноз благоприятный.

При хирургическом лечении в случае, когда не была ликвидирована связь абсцесса с просветом кишки, прогноз неблагоприятный из-за формирования свища прямой кишки или возникновения рецидива острого парапроктита.

В прогностическом плане неблагоприятным является факт длительного течения заболевания и тяжелая сопутствующая патология.

Профилактика

Специфическая профилактика парапроктитов отсутствует. Профилактические мероприятия направлены на:

• Устранение этиологического фактора — очагов хронической инфекции.
• Коррекция таких заболеваний, как сахарный диабет, атеросклеротическая болезнь и др.
• Борьба с запорами и поносами.
• Своевременное и адекватное лечение проктологических заболеваний: трещин заднего прохода, геморроя, криптита и др.
• Укрепление иммунного статуса.
• Соблюдение правил личной гигиены.

Частые вопросы

Что такое парапроктит?

Парапроктит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется воспалением тканей вокруг заднего прохода. Оно может быть вызвано инфекцией или другими причинами, такими как травма или гнойная абсцесс.

Какие симптомы сопровождают парапроктит?

Симптомы парапроктита могут включать в себя боль и отечность в области заднего прохода, повышенную температуру, общую слабость и дискомфорт при сидении или ходьбе.

Каково лечение парапроктита?

Лечение парапроктита может включать прием антибиотиков, больничное лечение, хирургическое дренирование абсцесса и другие меры, направленные на устранение воспаления и боли.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу при первых признаках парапроктита, таких как боль в области заднего прохода, отечность и краснота кожи.

СОВЕТ №2

Избегайте самолечения и попыток самостоятельно открыть или выдавить гнойную опухоль, так как это может привести к осложнениям и инфицированию окружающих тканей.

СОВЕТ №3

Следуйте рекомендациям врача относительно лечения, принимайте прописанные препараты и следите за гигиеной области заднего прохода.