Что такое кератит

Кератит – это воспаление роговой оболочки глаза разного происхождения. Они бывают инфекционными (бактериальные, вирусные, микотические, паразитарные) и неинфекционными (травматические, механические). При прогрессирущем кератите развивается язвенный процесс. Помутнение, изъязвление, боль, покраснение, слезотечение и блефароспазм – основные симптомы заболевания, снижение зрения и слепота – тяжелые осложнения. Диагностика кератитов основана на данных осмотра с использованием щелевой лампы, при необходимости проводится микробиологическое исследование. Специфическое лечение заболевания зависит от этиологического фактора. Дополнительно проводится профилактика развития вторичной глаукомы, стимуляция репаративных процессов, применяются методики, препятствующие снижению остроты зрения, изъязвления роговой оболочки являются основанием для проведения микрохирургических вмешательств.

Рис. 1. На фото кератит.

Классификация

Существует несколько классификаций кератитов:

По глубине поражения:

• Поверхностные (вовлекается 1/3 толщины – эпителий и верхний стромальный слой).
• Глубокие (вовлекается вся строма).

По локализации:

• Центральные (инфильтрат располагается в зоне зрачка).
• Парацентральные (инфильтрат расположен на уровне зоны радужки).
• Периферические (инфильтрат расположен в зоне лимба – сочленения роговицы со склерой или цилиарного пояса радужки).

Чем ближе к центру располагается инфильтрат, тем сильнее страдает острота зрения при заболевании.

По путям распространения инфекции:

• Экзогенные (микробной природы, токсические, травматические, кератиты, развивающие при сдавлении краев сосудистой сети отечной конъюнктивой, лагофтальме, мейбомите, блефарите, конъюнктивите, дакриоцистите, каналикулите и др.).
• Эндогенные (распространение инфекции с током крови при таких заболеваниях, как сифилис, туберкулез, малярия, бруцеллез и др.).

По этиологическому фактору:

• Инфекционные.
• Аллергические.
• Гиповитаминозные.
• Нейрогенные.
• Кератиты неясной этиологии (разъедающая язва роговицы, нитчатый кератит, розацеа-кератит).

Факторы риска. Способствуют развитию заболевания:

• Гиповитаминозы.
• Снижение общего и местного иммунитета.
• Расстройства обмена веществ (подагра, сахарный диабет и др.).

Кератиты микробной природы

1. Наиболее часто встречаются кератиты вирусной природы. В 70% случаев встречаются вирусы простого герпеса и герпеса Зостера. Провоцируют развитие заболевания (чаще у детей) ветряная оспа, корь и аденовирусная инфекция.
2. Довольно часто встречаются кертиты бактериальной природы. Причиной их развития являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, синегнойная и кишечная палочки, клебсиелла и протей. Реже встречаются кератиты туберкулезной природы, сифилитические, сальмонеллезные, малярийные, брецеллезные, хламидиозные, гонорейные, дифтерийные и др.
3. Среди паразитарных кератитов особое место составляют амебные, вызванные факультативным паразитом бактерией Acanthamoeba. Заболевание часто встречается у лиц, которые носят контактные линзы.
4. Причиной микозных кератитов являются лучистые, плесневые и дрожжевые грибы(чаще кандиды, грибы фузариум и аспергиллы).

Аллергические кератиты

Аллергические кератиты встречаются при поллинозах, глистной инвазии, непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Кератиты иммунно-воспалительной природы развиваются при узелковом периартрите, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и др.

Травматические кератиты

Кератиты возникают при механических, химических, термических и интраоперационных воздействиях на роговую оболочку. Фотокератит развивается при воздействии УФО и несоблюдении правил хранения, дезинфекции и использовании контактных линз.

Типы кератитов

Существует несколько типов кератитов:

• Поверхностные (катаральные). Причиной заболевания является бактериальная инфекция. Причиной поверхностных точечных кератитов является аденовирусы, герпес-вирусы, УФО и др. Поражаются поверхностные слои роговой оболочки. Часто встречается при конъюнктивитах и дакриоциститах. После излечения, как правило, рубцы не остаются.
• Интерстициальные (паренхиматозные) кератиты. Воспалительным процессом затрагиваются средние слои стромы роговой оболочки. Болезнь имеет хроническое течение.После излечения, как правило, рубцы не остаются. Встречается при сифилисе.
• Глубокие кератиты. Воспалительным процессом затрагиваются внутренние слои стромы роговой оболочки.
• Язвенные кератиты. Заболевание характеризуется развитием некроза тканей роговицы. При излечении на месте язвы развивается рубцовая ткань. Частая причина — инфекционный фактор и механическое стирание роговицы (ношение контактных линз). Опасное осложнение — потеря зрения.
• Фликтенулезный кератоконъюнктивит. Заболевание представляет собой реакцию гиперчувствительности роговой оболочки и конъюнктивы глаза на микробные антигены.

Рис. 2. Схематическое строение органа зрения.

Мнение врача:

Кератит – это воспаление роговицы глаза, которое может быть вызвано различными причинами, такими как инфекции, травмы или автоиммунные заболевания. Это состояние может привести к болезненности, чувству раздражения, покраснению глаза, размытому зрению и чувству дискомфорта при мигании. Важно обратиться к врачу при первых признаках кератита, так как неразрешенное воспаление может привести к серьезным осложнениям, включая потерю зрения. Лечение кератита зависит от его причины и может включать применение антибиотиков, противовирусных препаратов или стероидных капель, поэтому самолечение не рекомендуется. Важно следовать рекомендациям врача и проводить регулярные обследования для предотвращения возможных осложнений.

Патоморфология

При поражении роговицы развивается инфильтрация и отек роговичной ткани. Инфильтраты образуются за счет скопления лейкоцитов, гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток. Они имеют различную форму, величину, нечеткие границы и цвет.

В стадии разрешения в роговую оболочку из конъюнктивы и/или краевой петлистой сети прорастают новообразованные сосуды (неоваскуляризация), что способствует ускорению восстановительных процессов и улучшению трофики роговичной ткани. Но, с другой стороны, новообразованные сосуды постепенно запустевают, а прозрачность роговицы снижается.Рубцевание язв приводит к развитию рубцовой ткани, в результате чего образуются помутнения и лейкомы (бельмо) на глазу.

Рис. 3. На фото инфильтрат при кератите.

Признаки и симптомы кератитов

Клиническая картина кератитов изменяется в зависимости от общего состояния больного, его возраста, свойств возбудителя, локализации поражения и путей распространения.

Для кератита характерно развитие роговичного синдрома, связанного с нарушением чувствительности нервных окончаний образующимся инфильтратом.

Субъективные признаки:

• Проявления роговичного синдрома: боль в глазу, светобоязнь, рефлекторный блефароспазм (непроизвольное смыкание века).
• Ощущение инородного тела в глазу, часто сопровождающееся ноющей болью, особенно под воздействием света.

Объективные признаки:

• Наличие воспалительной инфильтрации.
• Нарушение прозрачности и зеркальности роговицы, шероховатость поверхности, отсутствие сферичности.
• Снижение или отсутствие чувствительности роговицы.
• Перикорнеальная инъекция.
• Врастание поверхностных и глубоких сосудов.
• Изъязвления.

Образование инфильтратов.Инфильтраты при кератите могут появляться в разных отделах роговой оболочки. Они бывают точечными, узелковыми, линейными и полиморфными, одиночными и множественными. Располагаются поверхностно, глубоко или диффузно. Инфильтраты лишают роговицу ее блеска, прозрачности и зеркальности.

В зоне инфильтрата роговая оболочка становится тусклой (матовой) и шероховатой. Скопление лимфоидных клеток придает инфильтрату сероватый оттенок, лейкоцитов – желтый (гнойный инфильтрат). При поверхностных инфильтратах эпителий разрушается, эрозируется и отслаивается, при глубоких — появляются изъязвления. Поверхностные инфильтраты рассасываются бесследно. При глубоких инфильтратах образуются разной степени помутнения, снижающие остроту зрения.

Гиперемия.Для кератитов характерно покраснение глаза, связанного с перикорнеальной инъекцией (расширение глубоких сосудов конъюнктивы). Гиперемия носит диффузный характер и проявляется в виде розово-синюшного венчика вокруг рогововой оболочки. Иногда она появляется только в зоне поражения. Иногда отмечается инъекция смешанного генеза – перикорнеальная и конъюнктивальная (расширение поверхностных сосудов слизистой оболочки).

Неоваскуляризация.При кератитах отмечается образование новых сосудов. Поверхностные сосуды проникают в роговую оболочку со стороны конъюнктивы. У них сохраняется ярко-красная окраска, отмечается большое количество анастомозов. Глубокие сосуды являются продолжением склеральных и эписклеральных сосудов. Анастомозы между ними отсутствуют, имеют вид щеточек или метелочек. Роговица в зоне глубоких сосудов приобретает кирпичный оттенок. Существует смешанный тип неоваскуляризации.

Образование язв.При неблагоприятном течении кератитов развиваются изъязвления роговой оболочки. Процесс начинается с образования поверхностной эрозии. Эпителий отторгается, а некроз тканей приводит к образованию язвы. Ее дно мутное серой окраски, покрыто эксудатом.

Рис. 4. На фото слева кератоконъюнктивит.

Мнение пациентов

Кератит – это воспаление роговицы глаза, которое может вызвать различные проблемы со зрением. Люди, столкнувшиеся с кератитом, описывают ощущения, как будто в глаз попал песок, постоянное чувство раздражения и боли. Они отмечают, что кератит сильно ограничивает повседневные активности и требует длительного лечения. Важно обратиться к врачу при первых признаках кератита, чтобы предотвратить возможные осложнения и сохранить здоровье глаз.

Поверхностные кератиты

Поверхностные (катаральные) кератиты характеризуются поражением поверхностных слоев роговой оболочки. Часто встречаются при конъюнктивитах и дактиоциститах. После излечения, как правило, рубцы не остаются.

Поверхностный катаральный кератит

Причиной данного вида патологии являются воспалительные заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты), век (блефариты), мейбомиевых желез (мейбомииты), слезных органов стафилококковой и стрептококковой природы. Отекшая конъюнктива сдавливает краевую петлистую сосудистую сеть, в результате чего эпителий роговицыслущивается и мацеруруется, возникают инфильтраты без участия инфекционного фактора, либо с участием слабо вирулентных возбудителей.

Воспалительные инфильтраты образуются в поверхностных слоях роговой оболочки вблизи лимба. Они имеют серую окраску. Роговица вокруг часто не изменена. При адекватном и своевременном лечении инфильтраты рассасываются бесследно или остаются нежные вуалеобразные помутнения, сливающиеся с возрастным кольцевидным помутнением периферической зоны роговицы.

При появлении язвенных дефектов после заживления рубцы не остаются. При вовлечении в патологический процесс боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы образуется язва в виде жолоба с окружающими ее помутнениями.

Лечение антибактериальное и противовоспалительное, при появлении язв применяются средства, стимулирующие процессы заживления и эпителизации.

Поверхностный точечный кератит

Данный вид патологии характеризуется появлением рассеянных мелкоточечных дефектов эпителиального слоя роговицы разного генеза. Способствуют развитию поверхностного точечного кератита вирусные конъюнктивиты (чаще всего аденовирусы), блефариты, трахома, синдром «сухого глаза», химический ожог, воздействие УФО, ношение контактных линз, паралич Белла (периферический паралич лицевого нерва). Заболевание может развиться при применении некоторых системных и местных препаратов, а так же токсических консервантов.

Гиперемия, ощущение инородного тела в глазу, фотофобия, слезотечение и снижение зрения – основные симптомы заболевания. При осмотре выявляются очаги помутнения в виде множественных точечных очагов помутнения.

Лечение этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

Рис. 5. Помутнение роговой оболочки при кератите.

Интерстициальный кератит

При заболевании воспалительный процесс развивается в средних слоях рогового слоя. Причинойзаболевания является инфекционный фактор. Встречается редко. Чаще регистрируется у детей с врожденным сифилисом (вначале поражается один, а далее и оба глаза). Заболевание встречается при при инфицировании вирусом простого герпеса и опоясывающем лишае,вирусной инфекции Эпштейна-Барра, болезни Лайма,синдроме Когана, приобретенном сифилисе и туберкулезе.

Слезотечение, светобоязнь, боль и постепенное снижение зрения – основные симптомы заболевания. При сопутствующем сифилисе роговая оболочка приобретает вид матового стекла, что мешает осмотру радужки. Со стороны лимба начинают прорастать новые сосуды (неоваскуляризация), что приводит к появлению симптома «пятен цвета лосося» — зоны окрашивания в оранжево-красный цвет. Нередко развивается хориоидит и передний увеит. Через 1 – 2 месяца участок воспаления и неоваскуляризации начинают уменьшаться. Помутнение роговицы после излечения остается. Острота зрения снижается от незначительного до умеренного. Лечение этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

Рис. 6. На фото интерстициальный кератит.

Периферический язвенный кератит

Заболевание характеризуется развитием воспаления и изъязвления роговицы при заболеваниях соединительной ткани – активных и длительных аутоиммунных процессах(ревматоидный артрит, рецидивирующий полихондрит, гранулематоз с полиангиитом (ранее грануломатоз Вегенера).

Светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу и понижение зрения – основные симптомы заболевания. Вначале на периферии роговой оболочки появляется участок помутнения серповидной формы. Далее развиваются язвы. Для исключения кератитов инфекционной природы производится посев культуры, взятой из язвы и краев век.

При лечении используется системная иммуносупрессивная терапия и местное лечение (тканевой клей, бандажные контактные линзы, использование трансплантантов и др.). В схему лечения включаются тетрациклин, N-ацетилцистеин, ингибиторы коллагеназы.

Рис. 7. Периферический язвенный кератит.

Глубокий инфильтрат роговицы

При заболевании очаг воспаления располагается вблизи десцеметовой оболочки (промежуточный слой между эндотелием и стромой роговой оболочки глаза). Отмечается развитие умеренного иридоциклита. Васкуляризация незначительная. Иногда образуются язвы. После излечения может оставаться грубое помутнение.

Рис. 8 и 9. Глубокий диффузный инфильтрат.

Склерозирующий кератит

При наличии глубокого склерита развивается склерозирующий кератит. Вначале поражается зона у лимба и далее распространяется по направлению к центру. Над инфильтратом отмечается отек эпителия. Изъязвления не образуются. Васкуляризация слабая или вовсе отсутствует. При излечении остается помутнение фарфорово-белого цвета.

Рис. 10. На фото склерозирующий кератит.

Фликтенулезный кератоконъюнктивит

Заболевание представляет собой реакцию гиперчувствительности роговой оболочки и конъюнктивы глаза, развивающуюся на бактериальные антигены (чаще стафилококковые, реже – туберкулезные, хламидиозные и др.).

На роговице, лимбе или бульбарной конъюнктиве образуются фликтены – мелкие желто-серой окраски узелки, которые сохраняются от нескольких дней до 2-х недель. Фликтеры, возникшие на конъюнктиве, часто изъязвляются, но заживают без образования рубцов. Выраженное слезотечение, болезненность, светобоязнь и ощущение инородного тела в глазу – основные симптомы поражения роговицы.

Чаще болеют дети. Заболевание у многих больных протекает на фоне блефарита.

Из осложнений регистрируются возникновение помутнения роговицы и васкуляризация с последующим снижением остроты зрения.При лечении применяются местные антибиотики и глюкокортикоиды.

Рис. 11. На фото фликтенулезный кератит.

Диагностика

Диагностика кератитов основана на данных анамнеза заболевания, наружного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Выраженность роговичного синдрома и местных изменений устанавливается на основании данных наружного осмотра с использованием щелевой лампы. Размеры и характер поражения роговой оболочки оценивается с помощью биомикроскопии глаза, толщина роговицы – оптической и ультразвуковой пахиметрии, кривизна роговичной поверхности – с помощью компьютерной кератометрии, рефракция — компьютерной кератотопографии, корнеальный рефлекс – теста на чувствительность или эстезимометрии, выявление язв и эрозий – флюоресцеиновой инстилляционной пробы.

В ряде случаев требуется проведение посева биологического материала, взятого из краев и дна язвенного дефекта, а так же цитологического исследования соскоба эпителия роговицы и конъюнктивы.

При необходимости проводится ПЦР, ПИФ и ИФА-диагностика.

При подозрении на аллергию проводятся аллергологические, туберкулез – туберкулиновые пробы.

Рис. 12 и 13. На фото разветвленная язва на роговице при герпетическом поражении. Зеленую окраску язве придает окраска флуоресцеином.

Лечение кератитов

Лечение кератита проводится в специализированном стационаре под наблюдением врача офтальмолога в течение 2 – 4 недель и включает местную и системную терапию с применением противомикробных лекарственных средств. Местно в виде капель и мазей применяются такие антибактериальные препараты, как Левомицетин, Гентамицин (Тобрамицин, Тобрекс), Ципрофлоксацин (Ципромед, Унифлокс, Вигамокс).Некоторые из них вводятся под конъюнктиву и парабульбарно.

Из противовоспалительных местно применяются препараты, содержащие гормональные и нестероидные противовоспалительные средства (Гидрокортизон, Дексаметазон, Дексон, Индометацин, Дикло-Ф, Униклофен и др.). Антибиотики и сульфаниламидные препараты нередко применяются в комбинации с кортикостероидами (Тобрадекс, Макситрол, Дексагентамицин, Комбинил-дуо).

При кератитах разной этиологии проводится профилактика развития вторичной глаукомы (Атропина сульфат и Скополамин).

С целью предупреждения развития иридоциклита и спаечного процесса назначаются мидриатики – препараты, расширяющие зрачок.

При дефектах рогового слоя с целью стимуляции процессов эпителизации применяются Таурин, используются заживляющие мази. Улучшают процессы эпителизации роговой оболочки раствор Хинина гидрохлорида, Солкосерил, Тауфон, Актовегин, Корнерегель, Липофлавон.

При прогрессировании язвы роговой оболочки показано проведение электро- и криокоагуляции, диатермокоагуляции краев язвы,туширование язвенного дефекта раствором йода и бриллиантового зеленого.

При снижении остроты зрения назначаются физиопроцедуры – электро- и фонофорез с ферментными препаратами.

При сильных боляхрекомендуется применять системные анальгетики.

В ряде случаев показаны микрохирургические вмешательства: лазерокоагуляция, микродиатермокоагуляция, криоаппликация дефекта. При рубцовом помутнении роговицы проводится эксимерлазерная процедура и кератопластика.При лечении вторичной глаукомы показано лазерное и хирургическое лечение. При тяжелых кератитах проводится полное удаление глазного яблока.

Рис. 14 и 15. На фото слева пневмококковый кератит, справа — кератит грибковой природы.

Исходы и осложнения

Кератиты нередко протекают на фоне конъюнктивита, склерита, увеита, ирита, иридоциклита.

• При своевременном и адекватном лечении поверхностные инфильтраты в роговой оболочке часто рассасываются бесследно, либо оставляют после себя легкие помутнения. При глубоких центральных и парацентральных кератитах, в том числе язвенных, развиваются помутнения разной степени выраженности: в виде облачка, пятна или бельма (лейкома). При повышении внутриглазного давления бельмо может истончаться, образуя стафиломы – выпячивания.
• Глубокие язвенные дефекты представляют угрозу перфорации роговицы (десцеметоцеле). При перфорации радужка смещается в сторону образованного отверстия и тампонирует его. Передняя камера исчезает, а радужка срастается с роговой оболочкой, образуя передние синехии. Происходит уплощение роговицы. При ущемлении радужки в перфорационном отверстии плотный рубец не может образоваться, а формируется фистула роговицы.

Из осложнений кератита регистрируются так же вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва и глазного яблока. Угрожающими для жизни являются такие осложнения, как тромбоз пещеристой пазухи, флегмона глазницы и сепсис.

Помутнения роговой оболочки.Инфильтраты, образующиеся в роговице по разным причинам либо рассасываются бесследно (поверхностные), либо оставляют после излечения помутнения разной величины и интенсивности.

Помутнение в виде

облачкаимеет сероватую окраску, границы нечеткие, часто невидимое простым глазом, хорошо просматривается при осмотре щелевой лампой или боковом освещении.

Помутнение в виде

пятнаимеет беловатую или сероватую окраску, заметное простым глазом. При локализации в центре глаза отмечается разной степени нарушение зрения.

Бельмопредставляет собой интенсивный рубец белого цвета с неоваскуляризацией. Бывает уплощенным или с выпячиванием. Бельмо приводит к значительному снижению зрения или полному его отсутствию, развитию вторичной глаукомы.

Рис. 16 и 17. На фото слева помутнение роговицы в виде облачка (nubecula corneae), справа – в виде пятна (macula corneae).

Рис. 18. На фото бельмо (leucoma).

Рис. 19. На фото буллезная кератопатия (дистрофия роговицы), как следствие повреждения роговой оболочки, возникшее при удалении катаракты.

Частые вопросы

Что такое кератит?

Кератит – это воспаление роговицы глаза, которое может быть вызвано инфекцией, травмой или другими причинами. Это серьезное состояние, которое требует медицинского вмешательства.

Какие симптомы сопровождают кератит?

Симптомы кератита могут включать боль в глазу, чувство раздражения, покраснение, светобоязнь, размытость зрения, чувство наличия постороннего тела в глазу и ухудшение зрения.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При появлении симптомов кератита, таких как болезненность, покраснение глаза, чувство постороннего тела или ухудшение зрения, немедленно обратитесь к офтальмологу. Чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов избежать осложнений.

СОВЕТ №2

Избегайте травмирования глаз и соблюдайте правила гигиены. Используйте защитные очки при занятиях спортом, особенно в контактных видах спорта, и при работе с химическими веществами.