Абсцесс легкого

Абсцесс легкого — это участок гнойного расплавления легочной ткани, ограниченный пиогенной капсулой. Возникает чаще всего вследствие аспирации (проникновения) в дыхательные пути жидких или твердых веществ из ротовой полости (чаще слюны у пациентов с угнетенным сознанием) с последующим развитием различных пневмоний. Менее часто обсеменение легких возникает гематогенным путем. Самыми распространенными патогенами являются анаэробные бактерии. Постоянный кашель, лихорадка, слабость, потливость и снижение массы тела — основные симптомы заболевания. Диагностика основана в основном на данных рентгенографии. Первичная терапия проводится комбинацией антибиотиков ингибиторов бета- лактамаз/бета-лактамов или Клиндамицином. В случае ее неэффективности или при наличии гангрены легких лечение хирургическое — дренирование абсцесса или его удаление.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма легких. Абсцесс больших размеров с горизонтальным уровнем жидкости.

Причины заболевания

Возбудителями абсцессов легких являются различные микроорганизмы — бактерии, грибы, микобактерии и простейшие. Предшествует заболеванию развитие гнойно-некротического воспаления в паренхиме легкого (70% случаев).

Чаще всего (80 — 90% случаев) из бактериальной флоры доминируют неспорообразующие анаэробные бактерии родов

Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroidesи

Prevotella,реже — такие микроорганизмы, как

пиогенные стрептококкии

стафилококки(иногда метициллин-резистентный

Staphylococcus aureus),

Klebsiella pneumonia,

Pseudomonas aeruginosa, Esherichia coli
,
Proteus species.

При полимикробной инфекции ведущее место занимают анаэробы. При моноинфекции —

Staphylococcus aureusи

Klebsiella pneumoniа.

Значительно реже в развитии абсцессов легких принимают участие микобактерии туберкулеза, нокардии, грибная флора (аспергиллез, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, мукороз, криптококкоз, споротрихоз, актиномикоз, бластомикоз).

В редких случаях абсцесс легкого развивается на фоне амебиаза или парагонимоза.

Рис. 1.1. Абсцесс в верхней доле левого легкого с горизонтальным уровнем жидкости.

Мнение врача:

Абсцесс легкого – серьезное заболевание, требующее немедленного вмешательства. Это гнойное скопление в легочной ткани, вызванное инфекцией. Необходимо обратиться к врачу при появлении симптомов, таких как кашель с гнойной мокротой, боль в груди, лихорадка. Лечение включает антибиотики и, в некоторых случаях, дренирование. Важно получить профессиональную медицинскую помощь для предотвращения осложнений и восстановления здоровья.

Условия развития абсцессов легких

Абсцесс легкого чаще регистрируется у мужчин (в пропорции с женщинами 10 : 1). Возраст заболевших составляет от 20 до 45 лет.

Основной причиной возникновения абсцессов легких являются пневмонии, возникающие вследствие аспирации из ротоглотки или расширенных зон пищевода (70% случаев). В дыхательные пути проникают жидкие и твердые вещества (слюна, остатки пищи, воспалительный эксудат, кровь, кусочки тканей, искусственные зубы, инородные тела и др.). Абсцессы выявляются при аспирации желудочного содержимого у больных с угнетенным сознанием при алкогольном и наркотическом опьянении, медикаментозной коме, коматозном состоянии, наркозе, при воздействии седативных препаратов.

Абсцессы легких возникают при патологии пищевода (грыжа, стриктура, ахалазия).

Одной из причин заболевания являются травмы (тупые или проникающие ранения грудной клетки, инфицирование легочных гематом).

Из более редких причин отмечаются:

• Локальная механическая обструкция при бронхогенном раке и метастических лимфоузлах.
• Стеноз бронха, связанный с предшествующим заболеванием или травмой.
• При пневмониях с последующим развитием абсцессов нередко выявляются гингивиты и плохая гигиена полости рта.
• Хирургические вмешательства (тонзилэктомия, операции на пищеводе).
• Гематогенная диссеминация с эмболическими поражениями в виде инфицированных тромбоэмболов в систему легочной артерии (инфаркт легкого) или в результате бактериемии — частая причина стафилококковых абсцессов.
• Абсцессы развиваются на фоне развившейся внутрибольничной пневмонии или при резком угнетении иммунитета в периоды эпидемий гриппа и других ОРВИ, у лиц с иммунодепрессией, после трансплантации органов и при приеме иммунодепрессантов.
• Занос инфекции при фурункулах верхней губы и флегмонах полости рта (лимфогенный путь распространения инфекции).
• Невозможность проглотить слюну из-за неврологических заболеваний.

Факторы риска, осложняющие течение пневмоний:

• Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.
• Сахарный диабет.
• Хронические заболевания легких (бронхоэктазы, бронхиальная астма, хронический бронхит и др.).
• Длительный прием гормональных препаратов и иммуносупрессоров.
• Позднее обращение за медицинской помощью.

Рис. 2. Макропрепарат легкого. В верхне доле располагается полость распада больших размеров.

Механизм развития абсцесса легкого (патофизиология)

Абсцесс представляет собой полость в легочной ткани, причиной образования которой является деструкция (разрушение) воспалительного инфильтрата. Полость распада от здоровых тканей отграничивается капсулой, состоящей из фибрина и грануляционных тканей и постоянно продуцирует эксудат. Основными звеньями патогенеза абсцесса легкого являются:

• Возникновение участка некротического воспаления в легких в результате местного и системного инфекционно- токсического воздействия на организм больного.
• Отграничение некротического участка с образованием лейкоцитарного вала и фибринстабилизирующего белка.
• Формирование бронхиального дренажа.
• Развитие полости распада (дренаж, очищение).
• Спадение стенок и рубцевание.

Заболевание развивается постадийно. Каждая стадия обладает рядом характерных признаков:

1. Пневмоническая стадия(развитие эксудативного воспаления) развивается через 1 — 2 недели после аспирации. Причиной развития воспаления первоначально является аэробная инфекция и гиперсенсибилизация организма к ней. Отек слизистой бронхов приводит к нарушению бронхиальной проходимости. Из-за повышения давления в участке поражения нарушается кровообращение, что приводит к развитию некроза. В зоне поражения начинают усиленно развиваться анаэробы, а аэробные бактерии без доступа кислорода погибают.
2. Фаза прорыва. Вторая фаза развития абсцесса развивается спустя 2 — 3 недели и характеризуется расплавлением некротических тканей с последующим их прорывом в просвет бронха соседней вентилируемой области. Гнойные массы часто выходят наружу с кашлем. На месте гнойного расплавления образуется полость, заполненная жидкостью и воздухом. В 30% случаев гной прорывается в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры. При поступлении в полость распада кислорода анаэробная флора погибает и начинают развиваться аэробы.
3. Полостная фаза.Третья фаза развития характеризуется развитием полости абсцесса. Перифокальное воспаление постепенно уменьшается. Участки омертвевших тканей отторгаются от жизнеспособных (секвестрация) с последующим их расплавлением. Снаружи образуется плотная фиброзная капсула, внутри формируется грануляционный вал. После очищения полость замещается соединительной тканью. При затягивании процесса абсцесс принимает хроническое течение.

Рис. 3. На фото рентгенограмма легких. Вверху — абсцесс с горизонтальным уровнем жидкости, внизу — первопричина абсцесса — пневмония.

Мнение пациентов

Когда мой друг столкнулся с абсцессом легкого, он описал это как одно из самых тяжелых испытаний в его жизни. Он рассказал, что сильная боль в груди и проблемы с дыханием заставили его обратиться к врачу. Оперативное вмешательство и курс антибиотиков помогли ему побороть эту опасную инфекцию. Его опыт подчеркнул важность своевременного обращения за медицинской помощью и строгого следования рекомендациям врачей.

Классификация

На основании современной классификации абсцессы легких подразделяются:

• По этиологическому признаку: гнилостные (анаэробные бактерии) и негнилостные (аэробные и анаэробные бактерии).
• По патогенезу: бронхогенные, гематогенно-эмболические, травматические, лимфогенные.
• По патоморфологической картине: абсцесс легкого, гангрена легких, некротизирующая пневмония (имеется несколько очагов деструкции).
• По локализации: периферические, центральные.
• По распространенности: поражение сегмента легкого, доли или всего легкого.
• По тяжести течения: легкие, средней тяжести, тяжелые.
• По наличию осложнений: осложненные и неосложненные.
• По длительности течения: острые (60% случаев, менее 6-и недель) и хронические (40% случаев, более 6-и недель).

Признаки и симптомы абсцесса легкого

В зависимости от первопричины абсцессы легких протекают остро или сглаженно. Наиболее частыми симптомами являются кашель (в 90% случаев), лихорадка (более 80%), гнойная мокрота (более 60%), боли в груди (более 50%), потеря веса (более 54%), ночная потливость (более 45%) и кровохарканье (более 30%).

На абсцесс легкого указывают:

• Наличие признаков гнойно-резорбтивной лихорадки. Данный синдром обусловлен всасыванием в кровь токсических продуктов распада тканей, что происходит при гнойном воспалении. Усугубляет состояние больных потеря с гноем белка, электролитов и ферментов, что приводит к развитию истощения организма.
• Пароксизмы (приступы) кашля с мокротой, при анаэробной инфекции с неприятным запахом, увеличение ее количества при перемене положения тела.
• Рентгенологические признаки наличия полости распада в легких.

В развитии абсцесса легкого отмечается два периода: до вскрытия полости (пневмонический) и после дренирования полости.

• Первый период заболевания (фаза инфильтрации) длится от 2-х суток до нескольких недель (в среднем 7 — 10 дней). У больных отмечается снижение аппетита, температура тела повышается до 38⁰С и выше, ознобы, ночная потливость, боли в грудной клетке, непродуктивный кашель, возможно кровохарканье.
• Во вторую фазу (фаза прорыва) отмечается выделение гнойных масс в количестве от 100 до 1500 мл в сутки. Мокрота обильная пенистая, часто имеет ихорозный (зловонный) запах. В этот период состояние больных улучшается, в легких формируется полость распада с горизонтальным уровнем жидкости.

Рис. 4. На рентгенограмме видна полость распада больших размеров справа.

Рентгенологические признаки абсцесса легкого

Наиболее часто (60 — 75%) абсцессы легких локализуются в правом легком.

Рентгенологические признаки абсцесса легкого в фазу инфильтрации

На формирующийся абсцесс легкого указывает появление в зоне воспаления одного или нескольких крупных плотных очагов округлой формы средней интенсивности. Легочный Рис. усиливается, отмечается деформация корней и увеличение лимфатических узлов на стороне воспаления. Постепенно в центре начинается образование небольшого участка просветления. При наличии множественных гнойников инфильтрация в легких обширная, абсцедированию часто сопутствует образование плеврального выпота.

Рентгенологические признаки абсцесса легкого в фазу прорыва гнойника

Во вторую фазу заболевания отмечается образование в центре воспалительного инфильтрата шаровидной полости с горизонтальным уровнем жидкости, содержащей детрит, гной и воздух. От здоровых тканей она отграничивается пиогенной мембраной.

abscess-legkogo-‎5 Рис. 5. На рентгенограмме легких показан процесс развития абсцесса: фаза инфильтрации, образование полости распада и ее рубцевание в виде линейного пневмофиброза.

Рентгенологические признаки исходов абсцесса легкого

Варианты клинического выздоровления:

• На фоне хорошего дренажа полость распада быстро очищается и постепенно уменьшается за счет заполнения с внутри грануляционной тканью. Полная ее облитерация происходит через 2 — 4 недели. На ее месте формируется участок пневмофиброза.
• Иногда полость распада не спадается. Вокруг нее формируется «рубцовая камера» — пневмосклеротические изменения. Внутренняя поверхность эпителизируется. Образуется кистообразное образование (ложная киста), заполненная воздухом.
• При плохом дренировании, наличии высоковирулентных бактерий, неадекватном лечении или иммунодефиците гнойное расплавление тканей (абсцедирование) прогрессирует. Образуется множество мелких полостей распада («сотовое легкое»). Болезнь принимает затяжное осложненное течение. Нередко развивается пиопневмоторакс, легочное кровотечение, распространение инфекции на другие участки легочной ткани или сепсис.

Рис. 6. На фото рентгенограмма легких. Слева абсцесс с горизонтальным уровнем жидкости, внизу — первопричина абсцесса — пневмония.

Осложнения заболевания

В ряде случаев абсцесс легкого имеет осложненное течение:

• Переход в хроническую форму.
• Кровохарканье и кровотечение.
• Эмпиема плевры и пиопневмоторакс (30% случаев).
• Гнойный медиастенит, подкожная эмфизема.
• Бактериемия и сепсис. При распространении инфекции с кровью образование метастатических очагов в печени, почках, головном мозге (абсцесс и воспаление мозговых оболочек) и др.
• Развитие респираторного дистресс-синдрома у взрослых.
• Тромбоз легочных сосудов.
• Развитие некротизирующей пневмонии.

Рис. 7. Крупный гангренозный абсцесс в верхней доле левого легкого.

Хронический абсцесс

Хронические абсцессы развиваются в результате неполного опорожнения полости распада. Составляют около 40% всех случаев абсцессов легких. Имеют продолжительность от момента заболевания более 6-и недель.

В период формирования хронического абсцесса после клинического улучшения, что отмечается в период прорыва, вновь отмечается ухудшение состояния больного. Появляются признаки и симптомы, характерные для острого абсцесса фазы инфильтрации. Больных беспокоит высокая лихорадка, постоянное отхождение гнойной мокроты, боли в груди, потеря веса и истощение. В ряде случаев болезнь протекает без периода улучшения.

В последующем периоды обострения сменяются периодами ремиссии. При прорыве абсцесса в бронх кашель усиливается, выделяется мокрота, объем которой зависит от размеров полости распада, в ряде случаев имеет неприятный ихорозный запах. При стоянии мокроты образуется 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и нижний (плотный, содержит остатки распадающейся ткани).

В периоды обострений вновь появляется воспалительная инфильтрация, полость заполняется гнойными массами. На стороне поражения при бронхоскопии выявляется гнойный эндобронхит.

При длительном течении хронического абсцесса с частыми обострениями у больных развиваются признаки выраженной гипопротеинемии, хронической гипоксии и интоксикации. Ногти на пальцах рук приобретают вид «часовых стекол», пальцы — «барабанных палочек».

Заболевание имеет ряд ренгенологических признаков:

• Наличие кольцевидной тени в легочной ткани.
• Наличие небольшого количества жидкости в полости и секвестров.
• Сглаживание внутренней стенки полости.
• Утолщение стенки полости распада.
• Формирование в окружающей ткани фиброза.

При длительном течении в легочной ткани появляются бронхоэктазы, развиваются пневмофиброз и эмфизема, в ряде случаев такие тяжелые осложнения, как абсцедирование, эмпиема плевры, легочные кровотечения, амилоидоз внутренних органов и др.

Лечение хронического абсцесса хирургическое, в предоперационный период и при наличии противопоказаний — консервативное. При тяжелых осложнениях применяется резекция всего легкого или его доли.

abscess-legkogo-‎8 Рис. 8. На рентгенограмме легких картина хронического абсцесса. Стрелками указан горизонтальный уровень жидкости в полости распада. Наружные стенки толстые, фиброзные.

Диагностика

Диагностика абсцесса легкого основана на данных анамнеза больного и подтверждается рентгенографией грудной клетки, иногда КТ. Используются так же дополнительные методы исследования: культуральное и фибробронхоскопия.

Культуральное исследование

Знание чувствительности микробной флоры к антибиотикам оптимизирует выбор антибактериального препарата. Но в ряде случаев в проведении этого вида исследования возникают определенные трудности ввиду полимикробной природы этой инфекции. Обязательным является проведение бакпосева при исследовании плевральной жидкости. Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция. Для ее установления осуществляется исследование мокроты и/или аспирата, полученного при бронхоскопии.

Методы визуализации

К методам визуализации абсцессов легких относятся рентгенография, УЗИ и КТ.

Рентгенологическое исследование является основным видом диагностического исследования. Проводится исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, а так же в лежачем положении (исследуются задние сегменты верхних долей легких и верхние нижних долей. Существует несколько типов абсцессов легких: деструктивно-пневмонический, перифокально-полостной, кистоподобный и туморозный.

Точную пространственную локализацию обеспечивает ультразвуковое исследование. Оно не несет лучевой нагрузки и позволяет получить изображение в реальном времени.

КТ обеспечивает хорошую визуализацию внутригрудных структур.

Фибробронхоскопия

Фибробронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронха до прорыва абсцесса. А после прорыва позволяет провести забор материала (гнойного секрета) для культурального исследования. С ее помощью возможно выявить рак, инородные тела, определить грибковое и микобактериальное поражение. Точность исследования достигает 80 — 94%.

Дифференциальная диагностика

Абсцесс легкого следует отличать от других полостных заболеваний неинфекционной природы: буллы, эмпиемы, кистозной бронхоэктатической болезни, рака, инфаркта легкого, тромбоэмболи легочной артерии, саркоидоза, васкулита и др.

Рис. 9. На рентгенограмме в правом легком отмечается наличие абсцесса больших размеров с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение абсцесса легкого

Лечение абсцесса легкого консервативное (антибиотикотерапия) и хирургическое. Консервативное и хирургическое лечение дает положительный эффект у 80 — 90% больных. Обязательным является последующее диспансерное наблюдение и строго продуманная система реабилитации.

Антибиотикотерапия

Основу лечения заболевания составляет антибиотикотерапия. Препаратом выбора является Клиндамицин или комбинация ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз. В тяжелых случаях Клиндамицин вводится внутривенно, при менее тяжелом течении — перорально. Из ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз используется Ампициллин/сульбактам или Амоксициллин/клавуланат.

Альтернативное лечение включает использование Имипенем/Циластатина или комбинированная терапия с Метронидазолом и Пенициллином внутривенно.

При инфекциях, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (инфекции MSRA), препаратами выбора являются Ванкомицин или Линезолид.

Резистентность к антибиотикам развивается при наличии постобструктивных абсцессов и больших полостей. На наличие резистентности к антибиотикам указывают отсутствие уменьшения симптомов лихорадочного состояния или клинического улучшения после 7 — 10 дней антибиотикотерапии.

Длительность антибиотикотерапии разная. Она проводится до полного разрешения или формирования остаточных изменений (рубцевание полости) — в среднем от 3 до 6 недель.

Рис. 10. На рентгенограмме в правом легком острый абсцесс: внутренний контур полости из-за отторжения некротических масс неровный, стенки утолщены из-за воспалительной инфильтрации. Слева — через 7 дней после консервативного лечения: стенки полости ровные, тонкие, в полости гнойные массы.

Хирургическое лечение абсцессов

Дренирование абсцессов или удаление применяется при лечении в 10% случаев. Методика применяется у больных следующих категорий:

• без отклика на антибиотикотерапию;
• при кровохарканье;
• при персистирующем сепсисе;
• при развитии таких осложнений, как эмпиема и бронхопульмональнй свищ;
• при развитии легочной гангрены;
• у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом;
• у больных с легочной обструкцией.

Виды хирургического лечения:

• Наружное чрезкожное дренирование.
• Сегментарная резекция.
• Лобэктомия.
• Пневмонэктомия.

У 75 — 80% больных после оперативного лечения удается получить хорошие отдаленные результаты.

Частые вопросы

Чем вызван абсцесс легкого?

Абсцесс легкого обычно вызван бактериальной инфекцией, чаще всего стафилококковой или стрептококковой. Иногда он может быть вызван аспирацией инородного тела или рвотой.

Какие симптомы сопровождают абсцесс легкого?

Симптомы абсцесса легкого могут включать жесткую боль в груди, кашель с гнойным мокротой, повышенную температуру, слабость и потерю аппетита.

Каково лечение абсцесса легкого?

Лечение абсцесса легкого включает антибиотики для борьбы с инфекцией, дренирование абсцесса для удаления гнойной жидкости, а также поддержание дыхательных функций и общего состояния пациента.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу при первых признаках заболевания, таких как кашель, боль в груди, повышенная температура. Раннее обращение к специалисту поможет предотвратить осложнения и ускорить выздоровление.

СОВЕТ №2

Придерживайтесь назначенного врачом курса лечения и не прерывайте прием препаратов даже в случае улучшения самочувствия. Это поможет избежать рецидивов и полностью излечиться от абсцесса легкого.